公立医院体制改革的现状、原因与优化对策

○赵祖坤李琳

（1、云南省镇雄县中医院；2、云南省镇雄县人民医院 云南 昭通 657200）

在市场经济下，我国公立医院体制自然面临着前所未有的挑战。如何建立一种过渡性的应变机制和规则，以适应社会和经济的转型和发展，如何进一步体现公立医院机构的公益性以满足广大群众的就医需求，公立医院机构是否要进入市场等等，都是一个十分敏感的话题。我们国家采取的一系列改革措施，虽然取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题，如公立医院公益性质淡化、公立医院服务监管薄弱、社区公立医院服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。这种现象的发生，有几个方面的原因：一是国家没有具体的政策有效改变公立医院追求经济效益的目标。二是医院内部主要靠经济指标核算员工的绩效工资，刺激医务人员开大处方，增加患者检查治疗项目。三是目前医院实行按服务项目收费，为医院开大处方，无故增加检查治疗项目，延长住院时间提供方便。

一、我国公立医院体制改革的现状与原因

我们通过仔细的调查研究，经统计数据证明，1980年我国卫生机构数量是18万家，到2008年时已经达到了45万家，但70.5%的人认为，现在看病比10年前更难了。而且，看病越来越贵，群众难以承受，92.0%的人看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了。昂贵的医药费让很多患者在医院面前望而却步，很多人开始习惯有了病自己扛。另外，许多公立医院背离了公益性，纯粹追求经济利益，掉进钱眼儿里了。为何这多年的医改竟然没有显著成效，我们认为深层次的原因有以下几点。

1、公立医院体系结构失衡。我国公立医院服务体系的一个结构性弊端就是缺乏一个健全的初级医院卫生保健体系，公立医院服务体系呈倒三角结构，这与居民正三角的需求不相匹配。这一结构性弊端不仅导致公立医院资源的不合理配置，致使面向社区的公立医院服务机构长期处于能力低下的境况，也间接地推动了公立医院服务价格总体水平的攀升。

2、市场化削弱了公立医院本应有的公益性质。政府对公立医院的财政拨款，常年基本维持不变。医务人员的工资、奖金、基本建设和设备采购等，只能靠公立医院服务收费来筹措，必然导致公立医院机构的公益性质弱化，趋利行为增强，公共服务的作用下降。

3、公立医院的补偿机制缺失。公立医院虽然是由政府投资的，但是运作却要自负盈亏，而政府对其的补偿机制不尽合理，相关政策也不完善，因此，医院不得不靠扩大公立医院服务收费维持生存，不得不靠创收弥补亏损，药品批零差价更成为医院生存、发展、资金的重要来源。医疗机构就这样被迫进入这个虽不科学但又比较“合理”的补偿误区。

4、筹资社会化程度低。公立医院费用提取渠道单调划一、管理体制不合理；覆盖面小，缺乏公平性，没有本着“以人为本”的原则，没有真正做到让人民群众共享发展成果。还有政府在引入市场机制的同时，监管却不到位。政府有关部门的能力捉襟见肘，且监管技术、手段落后，甚至存在着与被监管者合谋的情况，政府没有担当起监管职责，疲于应付。

5、医院管理者素质相对不高。当前我国医院管理者中多数没有接受过医院管理技能和知识的系统培训，很多都是“医而优则仕”，在发挥管理技能、有效利用医院各方资源综合效益上受到一定的局限。同时，财产所有与经营者之间无紧密的利益关系。受现有分配制度制约，管理者可能缺乏工作的积极性而不会有效地去提高医院的运行效率。同时从医院自身发展历程来看，“管办一体、政事不分”的管理体制环境及众多的政府决策导向上的失误等导致了目前医院改革举步维艰、提供的有限基本医疗服务无法满足人民群众日益增长的健康需求。

6、现行产权制度不明晰。现有的公立医院产权制度是在计划经济下形成的产权结构，产权分别隶属于行政主管部门和主要企事业单位。公立医院不具有法人产权，在现实中形成了政府产权。正是由于政府产权的存在，在向社会主义市场经济转变的过程中，这一现象仍没有发生根本性的转变。由于这种体制上的弊端，一方面，由于卫生行政部门仍是对公立医院事务大包大揽，公立医院缺乏独立的人事权、分配权、经营管理自主权“，等、靠、要”意识强烈。缺乏活力与创新力，自我发展能力不强；另一方面，由于产权不清晰，职责不明，公立医院在内部决定重大投资和项目发展、资产处簧、资金利用上具有无限的权力，非岗位职责行为没有监督制约机制，出现决策失误等问题，无人可追究，其结果是效率低下和资产浪费。因此，要真正解决群众“看病难、看病贵”的问题，促进医疗卫生事业全面协调可持续发展，必须依赖于突破性的重大体制改革，从改革政府自身职能、调整现有利益格局入手，构建一个更具活力、更加开放的医疗体制环境。

二、优化我国公立医院体制改革的措施

公立医院体制作为社会政策的一个重要组成部分，其改革明显地落后于经济体制改革，其角色也是被动的，在很大程度上，主要服务于经济体制改革目标，或者是为了缓解经济体制改革的负面后果，而非社会发展目标，例如为了推进国有企业改革不得不进行城镇职工公立医院保险的社会统筹。针对以上情况：第一，国家要有具体政策措施从根本上改变医院片面追求经济效益；第二，医院分配要保证医院净资产的保值和合理增值；第三，要从根本上改变医院主要靠经济指标核算员工绩效工资的办法；第四，逐步推行单病种收费的办法。具体措施如下。

1、建立基本医院保障制度。基本医院保障是指保证公民在患病时能得到目前所能提供给他的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等。这一制度按照“广覆盖、低保障”原则建立，可以为居民提供基本卫生保健服务，尤其是能够保障穷人得到基本的公立医院服务，体现社会公平，但不能满足群众所有的公立医院服务需求。在城市社区卫生服务机构看病，根据病种清单、诊疗项目和手段清单、基本药品清单，清单之内由公立医院机构免费提供、财政买单，清单之外的服务和药品则不在基本医保之内，可由个人和社会资金解决。

2、加强社区医院建设。社区医疗卫生服务的生命力在于便民、利民、惠民，它不仅是城市公共卫生和基本公立医院服务体系的基础，也是促进社会公平、构建和谐社会的重要内容。基本医疗卫生服务职能由城市部分一级公立医院机构、社区医院、卫生服务站主要承担是比较现实可行的选择。尤其是在经济较发达的城市、社区，蕴藏着较大的办医积极性，且能力较强，政府可以制定一些相关优惠政策来调动其投资积极性，兴办社区卫生服务机构，但必须按基层医院卫生服务机构的宗旨和功能定位。同时在大众还没普遍接受社区卫生服务的情况下，以公立医院为工作的切入点。虽然社区卫生服务把公立医院、预防、保健、康复、健康教育有关卫生方面的一些内容融为一体。不过，要把社区医院、卫生服务中心搞好，必须要以公立医院为切入点，让老百姓在生病之际体会到社区公立医院服务的及时、方便、费用低廉等好处。当他们认可社区公立医院服务后，再以家庭为单位，以社区为范围，实行综合性服务。

3、完善药品定价与审批程度。制定医药价格必须经过成本价格调查、专家评审或论证、听取各方面意见、集体讨论、集体审议五道程序。进驻医药企业进行成本调查，要有两名以上医药价格管理工作人员参加。调查结果要与企业沟通后由全体调查人员签字，如实反映企业及调查组成员的不同意见。组织医药价格评审或论证，要在纪检监察部门现场监督下，在专家库中随机抽选专家。确定价格方案，要进行集体审议。守则还明确规定，医药价格管理人员不得以任何方式接受医药企业给予的财物，不得接受医药企业的宴请和出国邀请，不得向企业提出个人要求。从事医药价格管理工作的人员，要进行定期轮岗交流。改革开放后，我国药品生产许可权下放到省级政府，各个省的药品质量管理机构都拥有独立的药品审批权，通过审批的药品可在本省内生产、流通，这样的分散审批必然导致药产许可管理上的放松，应将药品审批权集中授权于中央某个部门，不能放权。

4、强化公共服务中的主体地位。首先增加政府向公共卫生和基本公立医院保障的投资。1980年时政府卫生投入占GDP的比重是1.1%，占全国卫生总费用的1/3左右。到2008年，政府卫生投入反而下降到仅占GDP的0.8%左右。因此国家应该加大投资，包括对医疗卫生保障投入。其次，积极引入竞争机制，充分调动社会资源。放开和鼓励社会各界，慈善团体，乃至宗教组织兴办公立医院服务事业。政府需要通过制定政策措施，创造宽松环境，引导社会资金，发展壮大公立医院卫生资源。既要坚持发挥政府的主导作用，也要注意发挥市场机制的作用。

5、加强对医院的社会监管。在市场经济条件下，我国自发兴起了很多社会性的非政治社会组织，社会组织的兴起，既能弥补市场机制失效的不足，又能弥补政府直接管理可能僵化的弊端，还能极大地减少社会管理成本并实现对医院的有效治理。其一方面能加强对医疗卫生行业尤其是医院的监督力度，保证医院机构正确的经营方向和服务于社会的非营利性本质。对于实行医院管办分离间接管理的政府而言，通过加强立法和对社会组织行为的监控，可以有效地管理医院。如成立质量监督委员会，对医院的临床诊断和治疗过程进行评价，要求这些服务必须经济而且有效。如果医院不采取措施保证医疗服务的质量，对医院的补偿就会相应减少。同时非政治社会组织可以促进医院信息的公开化和透明化，使医院和社会、病人沟通感情，增进理解，缩短距离，消除误解，化解矛盾，形成合力。

6、加强产权制度改革。在公立医院产权改革中，我们建议医院管理权委托给专业管理公司、医院集团董事会等非营利性、非政府组织或者建立独立的医院法人，以企业化管理公立医院。实行董事会或监事会管理下的院长负责制，改变原来“全体公民—政府—医院院长—医务工作者”关系链上过多的委托代理层次，避免所有者利益、职能、责任和约束管理等在医疗服务中的几度弱化。同时要赋予院长更大的自主权，取消享有的行政级别，调整内部组织结构，消除中间层次和条块分割，组织机构扁平化，降低运行成本，提高医院的运行效率和服务质量；改革用人制度，引入竞争机制，建立起以聘用制为核心、按需设岗、因岗择人、双向选择、竞争上岗、下岗分流的用人制度；建立科学分配制度，在建立科学的业绩评估制度的基础上，实行岗位工资制，建立起向优秀人才和关键岗位倾斜、自主灵活的分配激励机制，按照市场价格确定医务人员合理薪酬；强化经营管理，尽快建立职业化经营管理者队伍，改变成本核算方式。真正实现医院从原来的隶属于卫生行政部门到市场上相对独立、竞争主体的转变，在财务、人事和日常管理上拥有更多的自主权，成为具有自我管理、自我发展的法人实体。

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