试论药品管理与医疗服务的分离

胡学惠

（云南省德宏州妇幼保健院，云南 潞西 678400)

近年来“看病难,看病贵”的问题一直是中国老百姓议论的热门话题之一。1999年初卫生部正式宣布，我国即将实行“医药分离”的重大改革,并且已排定了日程表和实施细则。2002年初，国务院下达了《关于城镇职工基本保险制度和医疗卫生体制改革会议纪要》，再次做出了“医疗分离”的决定和部署，明确指出：“把医院的药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。”但几年下来,进展不大,预期目标并未达到。2009年8月18日《关于建立国家基本药物制度的实施意见》公布，医疗机构使用基本药物将以省为单位实行集中采购，统一配送。然而“医药分离”这一改革在有的地区已卓有成效地进行运转，并且力争与新制度衔接[1]。

1 药价虚高的原因

目前医院收入主要由财政拨款、药品收入和医疗服务三部分组成。而药品收入一般占医院总收入的 50%，有的甚至高达到70%[2]。例如，德宏州妇幼保健院院2008年总收入578.34万元，其中药品收入323.22万元，占总收入的56%，医疗收入255.12万元，占总收入的44%。长期以来，政府的财政投入不足，医院为了要实现收支平衡，取得基本建设、科研和设备更新的经费，药品收入就成为医院收入的一个重组成部分。医院要靠药品收入来支撑医院的运营，形成了所谓的“以药养医”。

一方面，因为医院对药品采购都有一定的决定权，医院负责人自然成为药企和医药代表的“攻关对象”，使商业贿赂、药品回扣大行其道。在这个利益链上，不法企业占领市场，获得巨额利润；医务人员拿到灰色收入；医院高价取得合法的药价加成。在这场三方共赢的盛宴背后，却是患者承受着不断上升的药价。这种不公平竞争导致市场机制不能发挥作用，药品价格降不下来[3]。

另一方面，看病贵其实是贵在医院的药价。有患者反映:发烧感冒,过去只要花几毛钱,几块钱便药到病除，现在一个处方动辄上百元，几百元也是常事。某报记者在调查中发现，过去有一种“人工牛黄解毒片”就需几毛钱，现在换了包装，改了名字，竞要价20几元。一种先锋霉素针剂，在批发公司每支仅售2.5元,但有的医院每支却售8元。笔者在调查中发现：很多药品的成本其实还不到其零售价的十分之一。”这就说明,药品批发公司售出的药一般比出厂价贵得多,而医院售出的药比药店售出的贵,虚高出来的药价最终转嫁到了终极消费者—患者的身上，这就是看病贵的一个实质原因[4]。

此外，零售企业无法与医院在销售上竞争。医院是药品销售的主要场所,医院销售药品免交税收,使得药品零售企业无法与医院竞争。这种不公平的竞争,市场机制不能充公发挥作用。因此,“医药分离”后，通过建立公平竞争的药品销售市场，可降低药品价格。

2 实行医药分离，患者将受到更好的医疗服务

2.1 分离药房能避免开大处方

将医院的药房分离出去后，医院就只履行医疗的职能，医生的收入和医院的发展不与开多少药挂钩，就能保证医生因病施治，对症下药，避免开大处方、开贵药等现象发生。

2.2 切断医院、医生与药品的经济联系

切断了医院、医生与药品的经济联系后，医院领导和医生的精力可集中在医疗技术的提高和服务质量上来，用技术和服务去竞争、吸引更多的患者。总之，老百姓觉得将看病的钱花在价格虚高不下的药品上是不值得的，是花冤枉钱。

2.3 实行医药分离患者可得到更好的用药咨询服务

药品是一种用于诊断、治疗、预防疾病的特殊商品，药品管理的专业性很强，要保证用药安全和药品质量，就要建立公平竞争的药品市场，独立于医院之外的药房重要的服务内容就是指导患者正确用药，在为患者提供用药咨询服务过程中，药师的专业知识可得到更充分发挥，可以为患者提供更好的用药咨询服务。

3 实行医药分离，杜绝医院的腐败现象和不正之风[3～4,6]

3.1 医生处方

药品属于公共产品，理论上不应追求利益最大化。但它具有生产严格性、使用专属性、效用两重性、时效敏感性、药品经营特殊性等特点，在市场经济、信息高度不对称的双重因素影响下，决定了其不能像其他商品那样在市场上随意流通和购买。世界各国因此采取非营利性组织形式，就是为避开利益驱动，削弱其滥用信息的可能性[5]。而我国现阶段患者面对的是维持运转的医院，购药者别无选择，医生处方可以直接影响药品的销售。因此，医疗卫生管理体制不完善，医院和医生滥用了信息，是医药卫生行业贪污贿赂犯罪的重要原因。

3.2 流通环节

目前80%以上药品的主要流通形式就是:生产厂家→药品批发商→医院→药剂科→药房→医生→患者,经过重重的环节达到患者手里。患者作为药品的终极消费者是购买主体,但对药品购买的选择权却在医生手里,患者不可能因为药价或药量大而拒绝购买,因而处于相对被动的地位。由于药品经营的特殊性，虽然国家发改委曾多次降低药价，但药品的末端消费者因不能拥有充分的选择自由，决定了经济形势和价格刺激对药品市场的需求影响甚微，药费仍旧没有能够明显的降低。

3.3 医院购药

医院是医药生产企业和批发企业产品销售的主要渠道，医院对购置什么药品和购置多少有极大的选择权。药商们充分利用医院现行经营管理体制的缺陷，在药品流通领域普遍存在回扣现象，最终损害了患者的利益。尽管政府针对药品中的回扣问题，实行了药品集中招标采购制。集中采购后，药价过高和药品回扣现象得到了一定程度的遏制，但药品回扣现象仍旧不能杜绝。

3.4 医院药品收入成为了医生的创收

目前国家财政对医院的投入不足,医生的医疗技术劳务价值没有得到很好体现,致使医院走“自我创收”的道路。一些医院为招揽病人，抢客源，提供客源的部门及人员获得“好处费”。其次，药品市场严重供过于求，迫使企业采用不正当手段推销药品，药品经销中的高利润吸引各行各业参与其间。客观上追求的不再是“社会效益最大化”，而是“利益最大化”。目前医院实行医务人员的收入与科室收益挂钩后，多开药、多开检查就成为收入增加的主要来源。于是出现了医院卖贵药，医生开大处方，让病人做不必要的检查等现象。由于85%的药品都是由医院卖给病人的，医院实际上是最大的药品零售商，医生既看病又卖药，以药养医是产生药品价格居高不下的体制弊端。

3.5 实行“医药分离”遏制不正之风

目前，药品回扣、医生不对症下药、开大处方、医院卖贵药等以药养医的诸多问题已成了医院产生腐败和不正之风的土壤和温床，严重损害着医院的社会声誉。少数医院的领导和医生一旦“东窗事发”，不仅断送了自已的大好前程，毁坏了自己的家庭，连累了自己的亲人，同时也给国家造成严重损失。因此，必须实行“医药分离”遏制医院的腐败和不正之风。

4 “医药分离”是可行的

南京市药房托管模式的实践就充分证明了“医药分离”的可行性。该模式是医院保留药房的所有权，把药房经营权委托给一家公司，医院与受委托公司经协商分割药品的销售分成。医院经招标选择受委托的医药公司,通过公司之间的竞争，以实现医院利益最大化。医药公司为了自身盈利的需要，在药品采购时就会尽可能压低进价，以保证自已的利益空间，而药企在这种机制下，搞商业贿赂和回扣的能力和动力也大大减少了，因此，药房托管后的变化之一是“医生的回扣少了，医药代表也少了。”曾经属于灰色收入的部分，实际转为医院的收入，医院完全能正常运转下去，而且还在政府的要求下，药房托管后医疗机构从分成中让利群众10%，2007年从处方上让利给患者的利益就达6500万元，实实在在地做到了还利于民[6]。

药房托管改革探索在“防腐、惠民、增效”方面取得成效，在省级集中采购的大框架下，应用这一成功经验，主动与省里的统一要求相衔接，使药房托管实施国家其本药物制度的新形势，应用国际通行的现代采购模式，降低采购成本，增加效益，实现药房托管与国家基本药物制度的优势衔接[1]。

综上所述，在我国实行”医药分离”是必要的、正确的，也是可行的。实践证明，“医药分离”，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益，保证医生因病施治，对症开药，将虚高不下的药费降下来；“医药分离”是医药卫生体制改革、医疗保险制度改革、医药流通体制改革的重要内容和环节，通过实行“医药分离”创造一个公开、公平、公正的市场竞争环境，打破药品垄断，发挥市场竞争机制，最大幅度地降低药品价格；“医药分离”会使医院真正成为服务主体，减少患者不合理负担，促进医疗卫生行业实现良性发展。

[1]张 春，张利民.“力争以优势与新制度衔接”[J].中国卫生,2009,291(11):72-73.

[2]李明德.药品实行招标采购以药养医“寿终正寝”[N].云南广播电视报,2005-1-13(4).

[3]饶克勤.“医药分家路有多长?”[J].中国卫生,2005,234(2):15-17.

[4]陈文玲.解决我国药品价格问题的政策建议[N].中国经济时报,2005-1-10.

[5]卫 民.走出公立医院改革观念误区[J].中国卫生,2009,292(12):14-17.

[6]姜天一.药房托管模式—废止乎？升级乎？[J].中国卫生,2009,291(11):70-71.