糖尿病与长期胰岛素泵治疗的启动

骆桂根

糖尿病是以慢性高血糖为主要临床特征的一组由遗传和环境因素相互作用所致的代谢性疾病，因胰岛素分泌缺乏和/或其生物作用障碍导致糖代谢紊乱，同时伴脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍。慢性高血糖及其相关的病理生理改变导致眼、肾、神经及心血管等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭。糖尿病治疗的目的是长期全面地控制高血糖和其它代谢紊乱因素，如高血压、血脂紊乱、肥胖和高凝状态等，保护胰岛β细胞功能，防治并发症。因此，糖尿病的治疗必须是长期的，综合性的，要涉及生活方式的改变、心理障碍的调整和各种药物的合理应用，同时要调动患者及其家属（主要是照顾患者或与患者一起生活的人）积极参与，并与医务人员密切配合方能取得满意的效果。

国际大型的糖尿病控制与并发症研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果证实，胰岛素强化治疗能有效地控制血糖，显著降低糖尿病各种急慢性并发症的发生和发展。随着糖尿病发病的逐渐增多和发病年龄的年轻化，需要胰岛素治疗的患者也在不断增多，同时对治疗达标率的要求在不断提高，强化胰岛素治疗显得日趋重要。所谓胰岛素强化治疗系指模拟正常生理性胰岛素分泌模式，提供或补充基础和餐后胰岛素，使空腹和餐后血糖控制在正常或接近正常状态。目前胰岛素强化血糖控制主要采用每日多次皮下胰岛素注射（multiple daily insulin, MDI）和胰岛素持续皮下输注(continuous subcutaneous insulin infusion, CSII，即胰岛素泵)治疗。大量研究证实，CSII与MDI比较，能更好地控制空腹和餐后血糖，可使糖化血红蛋白得到更好的控制，胰岛素用量和严重低血糖事件明显减少，生活质量也明显改善。因此，胰岛素泵已成为糖尿病患者强化血糖控制的重要方法之一。2009年9月5日中华医学会第八次全国内分泌学术会议（南京）正式颁布《中国胰岛素泵治疗指南》（以下简称《指南》），该《指南》作为全球第一个胰岛素泵治疗的指南，在其制定过程中，充分参考了国外经验，总结了大量国内的临床实践和文献，规范了胰岛素泵的治疗方法，也为很多患者带来了福音。

胰岛素泵治疗是利用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注方式和模拟胰岛素生理性分泌模式来控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。胰岛素泵是目前最准确、最简捷、最自由的胰岛素输注系统，也是胰岛素强化治疗的手段之一。与每日多次胰岛素注射相比，胰岛素泵能更好地控制血糖，其低血糖事件的发生率显著下降，患者可更灵活地选择进餐时间，尤其对一些由于工作时间不固定，不能按时服药或进餐而导致血糖控制不佳的患者有明显的优越性。现就我院糖尿病专科实际情况及胰岛素泵使用的临床实践，结合《指南》谈一下糖尿病与长期胰岛素泵治疗的启动。

1.长期胰岛素泵治疗的适应证

作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要长期胰岛素治疗者，研究显示，以下人群使用胰岛素泵获益更多。

（1）血糖波动大，虽然采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者；

（2）无感知低血糖者；

（3）频发低血糖者；

（4）“黎明现象”严重导致血糖总体控制不佳者；

（5）作息时间不规律，不能按时就餐者；

（6）要求提高生活质量者；

（7）胃轻瘫或进食时间长的患者。

2.不宜长期胰岛素泵治疗者

（1）不需要长期胰岛素治疗者；

（2）对皮下输注管过敏者；

（3）不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；

（4）患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握使用方法者；

（5）有严重心理障碍或精神异常者；

（6）无监护人的年幼或年长者，生活无法自理者。

3.必须具备一定的知识和操作能力

第一，患者需要有战胜糖尿病的坚定决心，希望有高质量的生活与自由，能经常参加体育运动，胜任本职工作，没有或较少发生低血糖，希望达到正常血糖控制，从而预防和延迟糖尿病并发症发生。

第二，具有一定的文化水平与学习理解能力，经过培训和教育能够掌握糖尿病和胰岛素泵的治疗知识。例如，胰岛素泵的安装，胰岛素泵用量的设定，基础率及追加量的分配，补充大剂量及校正大剂量的计算，使用过程中堵管、漏液及酮症酸中毒等意外情况的处理，应激状态下胰岛素量的调整等。

第三，有自我监控的微量血糖仪，能坚持经常自我监测血糖，有低血糖反应时能及时测，并记录在糖尿病日记本上，作相应分析原因和适当处理纠正低血糖。

第四，患者要能经常与医生、护士、糖尿病教育人员保持联系，从中得到指导帮助，并不断学习、实践、总结、修正。

4.必须具有充分的经济实力

胰岛素泵的造价及耗材较贵，如电池、储药器及导管，加之注射用短效或速效胰岛素、血糖仪、血糖试纸等长期费用开支。以上都需要患者有充足的经济实力作为长期胰岛素泵治疗的坚强后盾。

因此，对于一个患者是否该启动长期胰岛素泵治疗糖尿病，医务人员首先应告知患者胰岛素泵不会自动治愈糖尿病，而是仍需要不断地付出努力与精力才能达到自己最终个体化的目标血糖。其次，应在《指南》指导下，了解患者采用胰岛素泵的动机和目的，根据患者有无长期胰岛素泵治疗的适应证，结合患者本人意愿、文化教育程度及经济实力，充分权衡来最终决定，以免因缺乏知识和技能，缺少经济基础导致终止胰岛素泵的治疗，造成患者不必要的经济损失和社会医疗资源的浪费。