宫腹腔镜联合治疗不孕症临床分析

陈粉合

不孕症是妇产科的常见病之一,占育龄妇女的 6.89%,且近来有上升趋势。女性不孕因素很多。随着宫、腹腔镜技术在妇科不孕不育诊治中的应用逐渐普及,大大地提高了不孕症的诊治效果。宫腹腔镜能直观地了解盆腔及内生殖器官的情况,并作出适当的治疗。现回顾分析 2006年 5月至 2009年 1月采用宫腹腔镜诊治的 60例患者的临床资料,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年 5月至 2009年 10月采用宫腹腔镜诊治的 60例,年龄 26～39岁,不孕 2～12年,均经输卵管碘油造影证实一侧或两侧输卵管阻塞,60例都曾行输卵管通液术。原发不孕 15例,继发不孕 45例。

1.2 方法 术前常规检查配偶精液,排除男方不育因素,并行 B超检查、输卵管碘油造影、内分泌检查并予胸片检查。患者于月经后3～7 d,取膀胱截石位,用连续硬膜外或全身麻醉,分别按腹腔镜、宫腔镜手术常规进行。

1.3 腹腔镜检查 经脐孔穿入气腹针,CO2气腹形成,置入腹腔镜。在左下腹髂脐连线外 1/3、无血管区增加 5mm穿刺套管 1个,插入无齿钳推开肠管,依次检查子宫大小、形状和输卵管、卵巢外形及盆腔情况,以明确诊断,确定手术方案。注意输卵管行程周围有无粘连扭曲,分离粘连后使之柔软顺滑,输卵管伞端游离度达 1 cm以上。合并有其他影响不孕因素者如盆腔子宫内膜异位症,卵巢病变等予相应治疗。

1.4 宫腔镜检查 扩张宫颈,用 5%葡萄糖溶液加压膨宫。先检查宫底、两侧宫角、双侧输卵管开口、宫体前后壁、左右壁及宫颈管;经宫颈置入宫腔电切割行宫腔内手术,如子宫纵隔切开术、宫颈子宫肌瘤切除术、子宫内膜息肉切除术等。

1.5 宫腹腔镜联合 宫腔镜下找到阻塞侧输卵管开口,对准输卵管开口准确插入有一定硬度的医用塑料导管,其外径为1.4mm注入美蓝。在腹腔镜下观察伞端有无美蓝流出,若有美蓝流出,冲洗腹腔结束手术。若阻力大或伞端无美蓝流出,则用庆大霉素 8万U地塞米松10mg及 0.9%氯化钠注射液60ml混合液反复加压推注 2～3次,在腹腔镜下观察输卵管通畅情况。

2 结果

60例患者全部经宫腔镜、腹腔镜及病理诊断,其中盆腔粘连 25例,盆腔子宫内膜异位症 15例,多囊卵巢综合征 10例,子宫内膜息肉 4例,子宫腺肌病 2例,子宫腔轻度粘连 2例,输卵管发育不良 2例。60例患者术后随访 6～24个月,怀孕 35例,占 62%。

3 讨论

3.1 不孕症的病因复杂,女性不孕症最常见的原因是输卵管阻塞、盆腔炎症粘连、子宫内膜异位症等。输卵管异常是不孕症的主要原因。目前临床上常用诊断方法有子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B超监测排卵、诊断性刮宫等。每一种检查方法均有其局限性,且费时较多,很多不孕症患者经长时间检查未能明确不孕原因。宫腔粘连、子宫内膜息肉、轻度子宫畸形、子宫输卵管连接部位病变等影响孕卵着床,且通常无明显症状的病变在常规检查如 B超检查时难以发现而被忽视。

3.2 腹腔镜手术可正确诊断并全面评价盆腔情况,及时发现临床漏诊的盆腔疾病;正确监视和评价输卵管的结构和功能;其具有切口小、视野大、污染少、手术准确性高、术后盆腔粘连少和恢复快等优点。宫腔镜检查则能发现宫腔病变,如内膜息肉、子宫中隔、宫腔粘连等。部分患者可能同时存在宫腔及盆腔多种病变,如单纯的宫腔镜或腹腔镜诊治,有可能遗漏,影响患者的最终治疗效果。

3.3 宫腹腔镜联合可直接观察子宫发育情况、盆腔有无粘连、输卵管是否通畅、卵巢是否排卵、有无多囊卵巢、有无子宫内膜异位症等。可针对病情进行手术。宫腔镜可直视宫腔形态及输卵管开口情况,直接插管通液,能避免盲目通液的弊端。通过宫腔镜插管加压通液,在腹腔镜监视下可使输卵管恢复通畅。因此,宫腔镜联合腹腔镜输卵管插管通液术能有效提高不孕患者妊娠率。对输卵管间质部、峡部梗阻者在腹腔镜直视下大胆行输卵管口插管,可避免插入过深或角度不对引起穿孔的危险和盲目性。二者联合应用克服了单独应用的局限性,同时可减少并发症。

3.4 影响手术预后的因素包括:输卵管积水的程度(直径)、输卵管壁的厚度、柔软度、坚硬度等;输卵管内膜的情况和破坏程度;粘连的范围和致密度(性质)。术后反复宫腔镜输卵管加压通液治疗越早越早,疗效越好。

综上所述,治疗妇科不孕症,应用开腹手术创伤大,日后造成盆腔粘连可能性大,反而加重不孕条件,宫腔镜直视下手术治疗,视野清楚,手术做到干净彻底,在腹腔镜监视下,减少子宫穿孔等并发症。宫腔镜、腹腔镜联合拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围,且可一次完成多种疾病的诊治,避免了开腹手术。宫、腹腔镜联合具有:患者创伤小,手术时间短,出血少,术后康复快,住院时间短,并发症少的优点,值得临床应用。

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