小儿病毒性心肌炎

王宇波 武英凤 侯金香

病毒性心肌炎是一种小儿常见的后天性心脏病,其中部分患儿起病隐匿、长年不愈,可形成扩张型心肌病,预后不良。故如何及时、准确地诊断病毒性心肌炎仍是需要进一步研究的课题。近年来,全国各地报道的小儿病毒性心肌炎的病例有所上升,但重症病例较少,大多数为轻型病例。因病毒性心肌炎的病情轻重悬殊,轻者症状不明显,重者如治疗不及时甚至会发生死亡,家长非常担心感冒后引发病毒性心肌炎,长期迁延不愈而转为慢性心肌炎,甚至其他更严重的心脏疾病。

1 病毒性心肌炎发病率

小儿病毒性心肌炎的发病率随年龄增加有增高趋势,这可能与临床医生对婴幼儿病毒性心肌炎认识不足,主诉多由家属代诉而致漏诊有关,也可能与特定地区特异性病毒株流行有关,因而仍然有必要加强临床医生对本病的认识,完善社区卫生保健,对有病毒感染的患儿,特别是婴幼儿仔细体格检查,行必要的实验室检查,提高本病的诊断率,降低漏诊率,此外尚需进一步研究特定地区特异性病毒株流行情况。

2 病毒性心肌炎的病原学

多种病毒均可引起心肌炎,其中以柯萨奇病毒B组最常见。心肌炎患者柯萨奇病毒 B国内阳性率介于 29.5%～59.4%之间,故进一步研究和选择特异而简便的病毒系列检测方法,明确除柯萨奇病毒以外的病原,仍有必要。病毒性心肌炎尚有局部流行的特点,往往与特定地区、特定时期内病毒流行相关,因而需关注卫生主管部门发布的病毒流行通告,有针对性开展病毒性心肌炎的病原学检测,以及早诊断。

3 病毒性心肌炎的诊断

鉴于病毒性心肌炎重要的临床意义,故早期临床诊断显得十分重要。心肌酶谱改变一直作为病毒性心肌炎诊断指标之一而具有重要的临床意义,其中又以 CK、CKMB改变意义最大。急性心肌炎时 CKMB增高的阳性率为 20%～70%不等,这可能与检测时间有关。正常人血清中,几乎全是CKMM,占 94%～96%。CKMB在 5%以下,若血清 CKMB明显升高,提示心肌明显受累,一般认为当血清 CKMB大于总活性 6%以上是心肌损伤的特异指标。

心电图异常是心肌损伤的一个敏感性强、特异性高的临床实验室指标。笔者认为新生儿期后的小儿出现QRS低电压或电压偏低,排除肺气肿、心包炎后应立即想到重症心肌炎的可能。一旦出现心律失常,临床上又有病毒感染史,即应做其他相关检查以除外或确诊病毒性心肌炎。

4 小儿病毒性心肌炎的治疗方法

目前对一些病毒感染尚缺乏有效的治疗方法,病毒性心肌炎治疗仍以休息和对症治疗为主。特别在急性期,充分休息能减轻心脏的负担,有利于心肌病变的修复和疾病的康复,因此是主要治疗方法措施之一。药物治疗方面应给予促进心肌代谢和供心肌修复的药物,如大剂量的维生素C、维生素B族、辅酶Q10等。有心律失常的患者选用抗心律失常药物或用电复律、人工心脏起搏器治疗。有心力衰竭者,可使用强心剂、利尿剂、扩血管药物。安教授特别强调,小儿病毒性心肌炎的用药时间要根据病情而定,病程较长,一般一个疗程为 3个月。多数需用药 1～2个疗程,甚至个别用药 1年至 1年半。家长不要从外表看孩子“没事”了,就自行停药,以免反复。如能坚持治疗,多数预后良好。

5 预防

首先,生活要有规律,父母应安排好孩子每天的进餐、学习、锻炼、休息与睡眠的时间。其次,饮食要合理适量,饭菜尽可能多样化,口味宜清淡。第三,家长应重视孩子的预防接种工作,预防多种感染。第四,防止呼吸道感染,预防感冒侵扰。

6 讨论

病毒性心肌炎是以心肌炎性病变为主的疾病,病毒性心肌炎的发病机制不十分明确,早期是病毒及其毒素直接损伤心肌组织,第 2周后以免疫反应对心肌损伤为主,细胞内氧自由基增加,当心肌缺血、缺氧,炎症或发生再灌注时,组织抗自由基酶系统活力下降,不能清除体内过多的自由基。自由基生成增多,其引发脂质过氧化反应增强,心肌细胞损伤加重。

病毒性心肌炎患儿比较特殊,尤其是婴幼儿,不会说哪里不舒服,给及早发现和诊断带来一定的困难。但了解一定的医学常识,从小儿各种身体和生活上的变化,能够发现小儿病毒性心肌炎的信号。一般来说,半数以上的患儿开始时先出现感冒或腹泻症状,这些症状逐渐消失,经过数天或 2～3周,孩子才出现心脏症状。细心的家长会发现,孩子的体力变了,精神不好了,没有以前活泼了,经常愿意坐着或躺着。平时跑跑跳跳时才气喘嘘嘘,现在是不活动或是只有稍微活动也想长出一口气。如果是婴幼儿,则会有胸闷、气短的表现。由于病毒侵犯心肌,使机体缺氧,烧退了,脸色却总缓不过来,面色发灰、眼眶发青、口唇发紫。严重的面色苍白,多汗,手足发凉。另外,还要注意孩子的脉搏变化,安静时脉搏每 m in超过120次,或少于 60次,形成过快或过缓,或者如果摸着脉,感觉到跳了几下就出现比较长的间歇,家长就要警惕了-孩子可能出现了心律失常,应尽快带孩子去医院就诊,避免疾病的延误。

[1] 吴铁吉.病毒性心肌炎诊断标准.中华儿科杂志,2002,38(2):75.

[2] 冯学敏.流感流行期间病毒性心肌炎患病率调查探讨.中华心血管病杂志,1984,12:177.

[3] 张乾忠.小儿心血管疾病的诊断和鉴别诊断.中国实用儿科杂志,2000,15(5):263.