小儿结核性脑膜炎的临床护理

李昕

结核性脑膜炎(结脑)是小儿结核病中一种最严重的疾病，是结核杆菌经血液循环进入脑组织而引起。如诊治不及时，严重者出现脑疝、颅内继发感染、严重颅内高压等，其病死率较高。现就2003～2009年我科收治的45例小儿结脑的临床资料及护理对策总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组45例均为我院2005～2009年我科住院的结脑患儿。其中男25例，女20例;年龄0～12岁;所有病例经病史，临床症状与体征、脑脊液生化与常规检查及病原学检查、头颅CT检查确诊。

1.2 临床表现 发热：患儿大多数呈不规则低热伴消瘦、盗汗，4例起病急者为高热;精神萎糜淡漠，少言懒动，烦躁不安，易激惹;脑膜刺激症：常见为颈项强直，病理反射阳性;颅内压增高：剧烈头痛，喷射性呕吐。年幼儿表情痛苦，常以手抚额。隆起紧张、嗜睡、拒乳、凝视、脑性尖叫，抽搐亦多见。晚期患儿常出现昏迷;颅神经和脑实质损害：本组1例失明，2例左下肢瘫痪;其他：腹痛、便秘及尿失禁等。

1.3 实验室检查 脑脊液澄清、微混或血性，脑压增高在310～400 mmH2O、淋巴细胞数＞20个、蛋白质升高在1～5 g/L，糖＜2.5 mmol/L、氧化物降低，隐球菌和恶性细胞检查阴性;X线检查血播型结核28例、头颅CT脑实质粟粒灶、结核瘤、参出物、钙化灶等，有脑积水、脑水肿、脑软化、脑室扩大等。

2 结果

本组患儿入院当天或入院7 d以内均有符合结脑诊断标准的临床表现。入院1～10 d出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失、疑有脑疝形成的12例，合并有尿少、肝功能异常、消化道出血、心衰等15例;本组除2例死亡外，因病情恶化或无进展、经济困难放弃治疗12例，好转31例。

3 护理

3.1 一般护理 应积极对小儿及其家长进行健康教育，以提高其对结核病的认知水平，积极配合治疗;有发热、中毒症状小儿应予休息，给予高热量、富含蛋白质和维生素食物;保持床单衣被平整、干燥、洁净，昏迷者翻身1次/1～2 h，温水擦浴受压部位2～3次/d，抽搐时将包裹纱布的压舌板放于臼齿之间，防止咬伤;昏迷者予鼻饲;严格消毒隔离，防止医源性感染和交叉重复感染;做好口腔和皮肤护理，预防口腔炎和褥疮。

3.2 病情观察 积极治疗原发病、降低颅内压、控制脑水肿;遵医嘱给予脱水、止疼、镇静剂、加强营养、提高机体免疫力，注意纠正水电解质紊乱;严密观察意识、生命体征及瞳孔变化。发现头痛、呕吐加重，意识障碍进行性加重，两侧瞳孔不等大，脉搏和呼吸变慢，提示颅内高压和脑疝形成，要立即报告医师，及时处理。

3.3 呼吸道管理 患者分泌物粘稠或昏迷表现为口唇发绀、呼吸急促、喉部痰鸣音，给予平卧位，头偏向一侧，以利痰液排除，保持呼吸道通畅，及时清理口鼻腔分泌物，床旁备吸痰器，必要时吸痰。

3.4 预防控制惊厥 减少惊厥诱因，及时发现惊厥先兆：婴幼儿惊厥常表现为凝视或斜视、屏气、四肢摆动或强直性伸展，局部或全身痉挛;控制惊厥：给患儿平卧，置床栏，头偏向一侧，禁止家长搂抱、按压患儿。保持呼吸道通畅，采用1～2 L/min鼻前庭间歇供氧。应用止痉剂，如苯巴比妥钠、安定及水合氯醛等，并观察用药效果，防止呼吸抑制等不良反应。

3.5 减低颅内高压 保持患儿安静，头部高位(15°～30°)卧床休息，以维持足够的脑脊液静脉回流;高热时要予物理降温，必要时予药物降温。抽搐时予镇静剂，以减少脑的耗氧量和代谢率，达到减低颅内压的效果;保持呼吸道通畅，使PaCO2保持在2.2～4 kPa(15～30 mm Hg)，PaO2保持在13.3 kPa(100 mm Hg)以上，可明显减低颅内压;应用甘露醇等高渗脱水剂降低颅内压，注意勿使药液外渗;预防患儿上呼吸道感染和保持大便通畅，避免用力咳嗽或排便，造成颅内压增加。

4 小结

结脑是中枢神经系统的常见病，儿童发病高于成人［1］。如诊治不及时或不规则，可出现脑积水、脑出血、癫痫、失明、智力底下等严重后遗症，故早期诊断并及早有效抗结核，是治愈结脑的关键;预防结脑的方法是：防止小儿受到结核菌感染，出生后即接种卡介苗，每隔3～4年复种，避免接触结核病患者，当小儿出现反复低热、咳嗽不易治愈时，应到专科医院拍胸片，如确定为肺结核应彻底治疗，如长期低热、神智状态或行为发生改变、持续头痛、呕吐应到医院检查脑脊液，如确诊为结脑，尽早开始有效的抗结核治疗，包括控制肺部感染，保护胃肠黏膜，预防和治疗应急性溃疡出血，维持水电解质平衡及酸碱平衡，加强病情观察，减少后遗症的发生。

［1］张敦熔.现代结核病学.人民军医出版社，2001：331-348.

［2］吴敏秀，廖健敏.健康教育在肺结核治疗中的作用.护士进修杂志，2006，21(1)：73-74.

［3］赖庆三.基层肺结核病防治中的健康教育.现代中西医结合杂志，2002，21(1)：55.