闭合性腹部外伤早期诊治体会

陈龙 杨锐利

闭合性腹部外伤是较常见的损伤，鉴于腹腔内脏器多，脏器自身的特点复杂，临床易出现漏诊、误诊。如处理不及时，易导致严重后果，甚至死亡。若能早期做出正确的诊断治疗，则会取得良好的效果。本文将我院急诊外科2005年1月至2009年12月收治的83例闭合性腹部外伤患者的诊治体会总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组83例，男62例，女21例。年龄7～65岁，全部病例由急诊外科收入。其中摔伤18例，撞伤43例，挤压伤8例，其他伤14例。受伤至接诊时间0.5～6.0 h。并发休克57例，收缩压＜80mmHg者32例，收缩压＜50mmHg者25例，腹膜刺激征者47例，移动性浊音7例，肠鸣音改变者4例，伴神志改变12例，全部病例均行腹部穿刺、B超检查，26例行X线、CT检查。

1.2 方法 本组患者接诊后迅速循环复苏，建立有效静脉通道，其中深静脉置管27例。同时保证气道通畅，气管插管14例。74例急诊行开腹手术治疗，主要手术方式:脾切除26例，肝扩创、修补19例，小肠部分切除、肠吻合13例，胃修补4例，十二指肠小裂口修补2例，十二指肠与空肠吻合术1例，胰腺缝合修补2例，远端胰、空肠Roux-y吻合术，肾切除1例、肾修补2例，膈修补2例，结肠修补造瘘2例。保守治疗5例，为肝、脾、肾挫伤住院观察治疗。其他部位手术17例。

1.3 结果 诊断性腹穿阳性率89%，B超诊断腹部损伤阳性率90%，CT检查腹部损伤阳性率92%。本组病例平均住院时间26.8 d。临床治愈79例，无严重并发症，死亡4例，其中未能手术和手术过程中死亡3例为严重失血性休克，术后死亡1例为多脏器功能衰竭，病死率4.8%。

2 讨论

闭合性腹部损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。它们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响。闭合性损伤诊断中需要认真考虑的是判断是否有内脏损伤，且绝大部分内脏损伤者需早期手术治疗;如不能及时诊断，可能贻误手术时机而导致严重后果。

腹部闭合性损伤常合并腹外多部位、多脏器损伤，病情危重，术前诊断困难，尤其昏迷、休克者更易漏诊［1］。了解受伤经过、详细询问外伤中暴力的性质、大小、方向和作用部位及伤后患者的反应，为诊断提供可靠指导［2］。注意全面重点的查体，防治漏诊复合伤，尤其对昏迷休克者更应注意。腹部检查的重点是有无腹膜刺激征及部位、范围，肝浊音界的变化，有无移动性浊音，肠鸣音的变化。此外，约1/3的腹部损伤早期可无明显的症状及体征。所以要求急诊外科医生必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早做出诊断。

急诊外科的诊断步骤力求快速、简洁，诊断性腹腔穿刺是最基本、最重要的方法，且可对伤情做出初步估计。文献报道腹腔穿刺的准确率在90%以上［3］。本组患者穿刺的阳性率为89%。伤后对不同部位、不同时间的重复多点腹穿对早期诊断有十分重要的意义，特别是对复合伤及休克昏迷患者难于确诊时更有价值，大多可做出是否行紧急剖腹手术的判断。但腹穿的阳性也不能作为手术的绝对指针，应根据情况综合判断，减少不必要的手术探查。B超检查判断腹腔内出血、积液及腹腔实质性脏器损伤程度的敏感性为90%，特异性为99.5%。对生命特征不稳的患者，由急诊医生就地操作，可确保诊断抢救快速及时。X线检查发现气腹症是消化道穿孔的有力证据，既可以了解气腹和膈疝，又能对肋骨、腰椎或骨盆骨折的患者提示相邻脏器的可能损伤。CT检查有助于实质性脏器的诊断，诊断准确率高。无紧急剖腹指征的病例应充分运用CT、B超等诊断技术，以减少隐匿损伤的漏诊和避免延迟破裂的意外突发。对诊断不明、手术指征难定或B超提示实质脏器增大者，应严密动态观察一般情况、生命特征及腹部情况、血常规等，以免延误治疗。

腹部闭合伤的治疗应尽早建立静脉通道，迅速恢复有效循环血液量。研究表明，严重创伤失血性休克在伤后1 h内迅速补充1500 ml以上液体，可降低多器官功能不全综合征、急性肺损伤及严重感染的发生率［4］。本组患者均进行有效的早期液体复苏，为进一步的抢救创造了条件。保持呼吸道通畅，严密监测生命体征，积极抗休克治疗。在处理多发性创伤时，应先处理致命伤不忽视合并伤。对腹部闭合性损伤伴内脏损伤患者及时进行手术治疗是抢救患者的主要途径。腹部外伤伤情严重、复杂，剖腹探查指征宜放宽，以免漏诊，造成严重后果。内脏破裂一经确诊应尽早行剖腹探查，术中检查应细心全面，除注意多发性损伤外，还应注意是否存在其他病变。

［1］肖步耘，欧阳映辉，罗昭胜，等.腹部严重多发伤66例救治体会.临床和试验医学杂志，2009，8:92.

［2］谢钢，韩志安，邓辉洲，等.腹部创伤死亡危险因素分析.创伤外科杂志，2009，11:24-26.

［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，2000:951.

［4］富维平，腾青山，黎檀实，等.创伤性休克液体复苏的探讨.中国危重病急救医学，2003，15:439-440.