脊柱骨折合并脊髓损伤的手术治疗

潘龙海

脊髓损伤是脊柱骨折严重的并发症，治疗与康复存在着许多困难。自2001年1月至2008年9月共收治该类患者104例，手术治疗后进行了随访，现将资料做一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 104例中男81例，女23例;患者年龄平均为38.23(15～62)岁。患者入院后均接受手术治疗，手术距受伤时间最短20 h，最长16 d，其中伤后3 d内接受手术者29例，7 d内手术者51例，14 d内手术者22例，14 d以上2例。随访时间为10个月。

1.2 损伤情况 损伤部位:T1017例，T1119例，T1225例，L137例，L26例;致伤原因:砸伤23例，坠落伤29例，车祸52例;骨折类型:爆裂骨折41例，屈曲压缩Ⅱ型或Ⅲ型骨折31例，旋转骨折脱位32例;脊髓损伤程度:完全性截瘫23例，不完全性截瘫81例。按 Frankel分级标准［1］:A级42例，B级45例，C级12例，D级5例;所有患者均进行影像学检查。

1.3 治疗情况 胸椎骨折61例行后路减压，59例经哈氏棒固定，2例未做内固定;腰椎骨折经后路减压28例，固定采用哈氏棒19例、Dick钉12例、SF 7例，RF 5例。所有患者手术前后均采用脱水治疗，术后给予激素及抗生素治疗，1周后应用神经生长因子治疗，如有需要可接受高压氧治疗。术后患者绝对卧床，定时翻身。

2 结果

完全截瘫者有9例术后瘫痪无明显恢复，12例有不同程度恢复，其中2例基本恢复正常;不完全瘫痪者术后均有不同程度恢复。所有患者无断钉、螺钉松动、螺钉破出椎弓根等情况发生。

3 讨论

3.1 手术治疗的优点 ①解剖复位是最好的椎管减压方法;②便于神经功能的早期恢复;③对骨折进行整复及稳定脊柱可有效防止继发性脊髓损伤;④可预防各种并发症的发生;⑤清除毒性代谢产物;⑥可早期活动和早期康复。

3.2 手术治疗的时机 一般而言，脊柱脊髓损伤手术治疗时间最好选择在伤后48 h之内［2］，在血肿机化纤维形成之前，以利于骨折的解剖复位，以减轻残留神经的继续损伤及促进其功能的早期恢复。而7 d内手术者效果相对较好。因此，作者认为手术时机以伤后3～7 d较为适宜，具体原因如下:①此类患者常可合并颅脑损伤，内出血甚至休克等严重损伤，需急诊观察处理;②脊髓损伤经过3～7 d观察治疗后对脊髓损伤的程度便于判别，对治疗有利;③合并高位截瘫者，经术前3～7 d颅骨牵引，骨折脱位多能得到较好的纠正，经脱水等治疗，脊髓水肿的状况可得到缓解，手术的安全性相对增大;④伤后3～7 d，血肿机化纤维形成，此时手术创面出血少，便于手术操作;⑤骨折复位亦较满意，术后恢复也比较顺利。

3.3 手术方式 只要能达到有效地解除脊髓受压，任何术式都是可以使用的。在选择时应当注重手术者的熟练程度并结合患者的具体病情进行判断。胸腰段骨折(尤其是伤后2周以上者)，脊髓前方受压严重者，宜采用前方或侧前方减压;对胸椎和下腰段骨折，前路手术多受限制，应采用后路减压［3］;对伤后1～2周内的患者，只要内固定器材选择和使用得当，经后路手术，骨折可得到满意的复位，减压亦有效［4］。切开硬脊膜和软脊膜，清去髓内积血和坏死物质，使脊髓减压，有利于改善损伤段脊髓的血液循环，阻止其损伤的病理过程，促进截瘫恢复［5］。但是否常规脊髓切开则需慎重。本组有7例完全性截瘫者行脊髓切开，切开后用4℃生理盐水冲洗，术后截瘫恢复并不满意，术中发现，脊髓积血并不容易被发现和放出，脊髓坏死也难以辨认，故不敢贸然清除坏死组织，以免加重脊髓损伤。由于本组病例较少，尚不能评价脊髓切开和局部冷疗对脊髓损伤的治疗价值。

脊柱骨折是常见的骨折类型，而脊髓损伤又是脊柱骨折的严重并发症，对于脊柱骨折合并脊髓损伤的治疗多数学者主张手术治疗［6］。由于脊柱外科技术和影像学诊断技术的进步，脊柱骨折伴脊髓损伤的手术治疗已得到了广泛的应用。手术前后的脱水治疗及早期高压氧治疗对稳定病情、促进截瘫的恢复具有一定的帮助［7］。内固定器的选择应根据骨折类型的生物力学特点而选定。

［1］Frankel H I，Hancock Do，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.Parap legia，1969，(7):179-1921.

［2］陆裕朴，胥少汀，葛金丰，等主编.实用骨科学.人民军医出版社，1993:804.

［3］饶书城.关于胸腰椎损伤的前路手术问题.中国脊柱脊髓杂志，1997，7(3):138.

［4］王兰，关骅，李建军.哈林顿棒在急性胸腰椎脊柱脊髓损伤外科治疗中的应用.中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4):167.

［5］吕实川.脊髓内外减压治疗胸腰段脊髓损伤.中华骨科杂志，1995，15(4):210.

［6］关骅，王兰，李建军，等.急性胸腰段脊柱脊髓损伤手术治疗与早期康复.中华骨科杂志，1993，13(1):37-40.

［7］王世松，栾金达，杜墩进，等.椎管前后减压与固定治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤.中国矫形外科杂志，2000，7(1):98-99.