颅脑损伤术后的观察及护理体会

关艳杰

颅脑损伤是一种常见的外伤,不论在和平建设环境或作战时都可发生,如不及时抢救将给病原带来不可逆的后果。颅脑损伤病情复杂、变化大,在急性期应尽早发现问题,这就要求护士必须掌握颅脑损伤的主要病理和临床表现,分析病情变化的特点及临床意义,为争分夺秒的抢救提供可靠依据。

1 术后观察要点

1.1 瞳孔 对判断病情和及时发现颅内压升高危象非常重要。观察两侧瞳孔大小及对光反射,是否等圆,要连续观察,并记录其动态变化。如一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝伴有意识障碍,则提示脑受压及脑疝,动眼神经受损。如双侧瞳孔散大,眼球固定,对光反射消失,伴深昏迷,提示病情危重,意识的动态变化能反映脑干网状结构的机能状态及损伤程度。

1.2 生命体征 颅脑损伤后一般都应每隔 30～60 mi n测一次生命体征,如果脉搏 ＜60次/m i n而洪大、呼吸 ＜14次/mi n且慢而深、血压升高,常表示颅压增高或脑疝初期。出现脉搏快而弱、血压下降、呼吸慢甚至不规则或出现叹息样呼吸为脑疝晚期。术后体温正常又上升应考虑到切口感染、颅内和其他部位感染,体温低于正常或不升表示周身衰竭病情危重。

1.3 意识状态 观察术后患者的睡眠状态、呼之可以应答、有无刺激反应、意识是否清楚,如昏迷-清醒-再昏迷并进行性加重,或无昏迷而以后昏迷是颅内血肿的征兆。

1.4 肢体活动 观察有无偏瘫、抽搐及发作的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况,有无病理反射及定位体征等。如伤后即出现肢体活动障碍表示脑挫伤,如继发双侧肢体活动障碍可能为脑疝的体征之一,再结合瞳孔变化及肢体活动障碍即可做出定位诊断。

2 护理体会

2.1 术后回病房的护理 开颅术一般为全麻,体位应去枕平卧,头向一侧,以免呕吐,引起窒息。每 15～30 m i n测血压、脉搏、呼吸。密切观察伤口有无渗血、渗液。注意引流管是否通畅,按医嘱合理调节输液速度,注意保暖。

2.2 保持呼吸道通畅 颅脑损伤昏迷时,要适时翻身、拍背、吸痰,必要时行气管插管或气管切开,要保持空气湿化。在气管套管口盖双层湿纱布,地面洒水,暖气片上放置水槽,喷雾等。注意观察痰液的量、色、味和黏度,若湿化不足,分泌物浓缩粘稠,若湿化过度,分泌物稀薄而量多。吸痰时,严格无菌操作,每次吸痰不超过 15 s,做到轻、提、转、快、抖,吸痰前后增加吸氧浓度。

2.3 颅内引流管的护理 颅脑外伤开颅术后均放置 1～2根引流管。要妥善固定颅腔引流管及引流袋,防止滑脱或被患者躁动时抓落。脑室引流管要高于侧脑室前脚 10～15 c m。引流管要保持通畅,在无菌操作下每日更换引流袋。观察并记录引流液的量、色、性质。搬动患者时,夹闭引流管,预防逆行感染。若硬膜下引流管 18 h的引流量大大超过C T报告,而患者病情无好转甚至加重,要考虑是否有继发出血的可能,应及时向医生汇报。

2.4 重点监测

2.4.1 血压和脉搏 每 15 mi n监测一次,如血压休克指数由小转大提示休克恶化。

2.4.2 尿量 昏迷患者放置导尿管,记录每小时尿量,若＜0.5 m l/(k g◦ h)则提示血容量不足。若 ＜17 m l/h应警惕肾衰竭。

2.4.3 颅内压监测或腰穿测压 颅内压 ＞18kPa或腰穿压力 ＞300 m m H2O为颅内压增高现象,如颅内压 12～18 k P a或腰穿压力＜300 m m H2O时提示可能颅内压增高。

2.4.4 测量血细胞压积和血液粘稠度以及动脉血乳酸含量估计血红蛋白及血液携带氧的能力及有无酸中毒。

2.4.5 血气分析 休克时P a O2常低于正常值。

3 预防术后并发症

加强基础护理,防止并发症的发生。意识不清、瘫痪患者,应定时翻身,对受压部位进行按摩,设立翻身卡,记录每次翻身时受压部位皮肤情况。昏迷患者多因呼吸功能差,长期卧床而易并发坠积性肺炎,给予翻身、扣背及更换体位,有利于痰液排除。保持大便通畅,防止便秘导致或加重颅内出血。加强口腔护理,每天用生理盐水或双氧水或甲硝唑液清洗口腔2次,张口呼吸的患者用生理盐水纱布覆盖口腔,避免口腔炎及黏膜溃疡的发生。对留置导尿的患者,每日消毒尿道口2次,每日更换集尿袋,防止尿管扭曲,集尿袋不得高于尿道口,以防尿液逆流,引起感染。

颅脑损伤病员经及时手术治疗后,有的可留下程度不同的后遗症,而且有些后遗症的恢复需要很长过程,如肢体瘫痪病员要鼓励功能锻炼,让患者了解功能锻炼的目的是防止肢体肌肉萎缩、关节韧带强直。坚持运动,运动量由小到大,运动范围由近到远,由被动到主动,直至完全恢复,有些甚至可终身留有后遗症。因此,需要护士帮助病员共同努力,树立信心,持之以恒,争取成功,早日康复。置,建立使用登记本,记录使用时间、使用人员、仪器运转及维修情况,为了提高仪器的使用率、完好率,降低故障率,操作者要熟练掌握有关仪器的性能和用法,严格按操作规程执行。因关节腔内操作,无菌要求高,一旦患者腔内感染,膝关节功能将受到严重影响,因此要求术中严格无菌操作,手术护士熟练掌握关节系统的性能及操作步骤,对确保手术成功有积极的作用。

[1] 苗凤珍,韩淑杰,王凤霞 .膝关节置换术后.骨关节疾病护理与康复,2006,1(1):218.

[2] 洪晔.膝关节镜下半月板切除术的手术配合.护士进修杂志,2003,18(9):822.