严重多发伤的急救与护理

任青敏

多发伤是指由一种致伤因素所造成的多部位、多脏器的严重损伤。严重多发伤的特点是伤情变化快,各部位损伤互相影响,病死率高。有报道,受伤 2、3、4、5个部位的病死率分别为 49%、60%、68%和 71%[1]。因此,在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在,而积极有效的护理对抢救工作的成功与否至关重要。自 2007年 1月至 2009年 12月,作者参与抢救严重多发伤 126例,现将急救护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者 126例,男 93例,女 33例;年龄最大 76岁,最小 4岁,平均 68岁。损伤原因:交通事故 73例,坠落伤 26例,刀砍伤 23例,机器绞压伤 3例,其他伤 1例。损伤部位:颅脑损伤 78例,颈部 22例,颌面 16例,胸部 65例,腹部 81例,四肢 102例,脊柱 11例,骨盆 19例,外周血管 13例。患者受伤后来四平市中心人民医院就诊时间为 10 m i n～3 h,就诊时心跳呼吸停止 2例,处于濒死状态 13例,其余均处于休克状态。

2 急救措施

2.1 迅速判定、评估患者伤情 多发伤常出现严重的病理生理紊乱而危及生命,其早期处理包括急救、复苏、专科护理等一系列措施,无论哪一个步骤处理不当都会影响患者的生命安全[2]。因此接诊时要简单询问病史,根据患者的瞳孔、意识、呼吸、血压、脉搏、体位、出血等情况,初步、准确地判定患者的全身情况及致命的损伤部位和需要采取的紧急抢救措施。

2.2 迅速建立静脉通道,快速补充血容量 休克对严重多发伤患者生命的威胁最大,本组患者均处于不同程度的休克状态。加快补充有效循环血量是抢救严重多发伤休克的重要措施[3]。迅速建立双静脉通道,选用肘静脉或颈静脉,采用 18～22号静脉套管针,保证大量输血、输液通畅。在前 30 mi n内输平衡液 1500 m l,然后输入胶体,其晶体与胶体之比为 3：1,保证在短时间内能够增加胶体渗透压,以提高并稳定血压。根据患者的血压、中心静脉压、尿量等调节液体滴速。在建立静脉通道时要注重部位的选择,应避开伤肢。本组 36例患者就诊时血压均＜50 m mH g,经快速大量补充液体,28例血压明显回升,为手术和后继治疗创造了条件。5例重型腹腔内出血血压不能纠正者,直接送手术室手术。

2.3 保持呼吸道通畅 严重多发伤多伴有呼吸道梗阻以致窒息,发生窒息原因有咽喉部被血、黏痰或呕吐物等阻塞,昏迷患者的舌后坠,下颌骨骨折等。应迅速清除呼吸道异物,取出口腔、鼻腔的异物,如活动性假牙、血块等,及时吸净呼吸道分泌物、血液、痰液、呕吐物等,对舌后坠患者用舌钳适当拉出。给予面罩吸氧,氧气量 4～6 L/m i n本组 29例行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸,潮气量维持 10～15 m l/k g,吸/呼比值为1.5：1。3例因伤势过重死亡,26例送 I C U继续救治,治愈出院。

2.4 及时控制出血 严重多发伤患者出血非常常见,特别是开放性伤,出血快、失血多,在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。正确处理、控制出血是早期急救护理的重要手段。对于开放性骨折、活动性出血的患者,要给予夹板固定和无菌敷料加压包扎止血,只有有效地止血才能纠正休克。

2.5 严密观察与监测 采用多功能监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度,了解患者心肺功能,及时发现和纠正心律失常、心源性休克。根据中心静脉压,把握和控制补液量及滴数。观察呼吸频率、节律和深浅变化,根据血氧饱和度了解缺氧情况,随时调整吸氧浓度,确保有效给氧。留置导尿管,观察尿液颜色,准确记录尿量,了解泌尿系统受损情况。注重保持胃管、胸腔引流管等管道通畅、固定,观察引流液的量、颜色、速度及外形,了解有无活动性出血。严密观察病情,对于严重腹部挤压伤患者,注重有无膈肌破裂、腹腔脏器损伤;对于四肢爆炸伤患者,注重有无超高压所致的腹腔内脏破裂;对于坠落伤患者,了解落地姿势及肢体着地点,注重有无脊柱损伤或颅底骨折,股骨近端骨折是否合并同侧髋关节脱位,在搬运及监测过程中均应有重点的监护;对于颅脑损伤患者,注重观察瞳孔是否等大等圆,有无颅内压增高表现。对于外周血管损伤加压包扎患者,注重观察伤口渗血、肢端血运及患肢活动情况。

2.6 积极进行术前准备 对有紧急手术指征的患者,及时做好采血、配血、备皮、药物试验等术前准备,通知手术室、麻醉科作好相应准备,护送患者进手术室,并与手术室护士作严格的床头交接班。

2.7 预见性协调各科室间的工作,缩短各项处置时间 严重多发伤的患者抢救工作涉及的科室范围广,为使患者的抢救工作不受任何阻力,赢得抢救的最好时机,护士有预见性地协调好与其他科室的工作,在救治患者的同时通知有关科室,使急救工作畅通无阻,使急诊科真正地成为生命的绿色通道。尽量缩短急诊 B超、X片、C T等检查的时间。

3 结果

全组 126例严重多发伤的患者中,抢救脱险 116例,抢救成功率为 92.1%,死亡 10例,死亡率 7.1%死亡患者中急诊抢救室死亡 8例,院前死亡 2例,2例送手术室途中死亡。

4 讨论

严重多发伤患者的急救过程中,时间性、有预见性、针对性的护理以及科学运用急救程序,有着重要的作用。①要有时间观念,为赢得创伤患者急救“黄金 1 h”,护士必须不断提高急救意识,建立快速反应的抢救机制;②多发伤患者病情复杂,护士必须具有敏锐的观察能力,保持清醒的头脑,确保护理工作的针对性,准确性;③多发伤患者的病情变化快,护士不能单纯被动执行医嘱,而应有预见性地提醒医生,预见病情发展变化;④科学地运用急救程序是提高抢救成功率的保证。抢救中合理分工制度,即一人负责呼吸道治理,确保呼吸道通畅;一人负责迅速建立静脉通道,保证输血、输液及各种药物使用的顺畅;一人负责病情记录和急救药物、器械的供给;可避免抢救混乱的局面。在临床护理过程中,分清轻重缓急,灵活、有的放矢地执行急救程序,对降低死亡率,提高抢救成功率非常重要。

[1] 李力群,蔡汝宾.严重多发伤在加强医疗中的几个问题.中华急诊医学杂志,2003,12:573-584.

[2] 王庸晋.急救护理学.上海科学技术出版社,2001:229.

[3] 张亚卓,赵文静,张凯春,等.严重创伤急救护理进展.中华护理杂志,1996,31:4.