1例急性冠脉综合征(ACS)及经皮冠脉介入治疗 PCI术后用药的讨论

孙向辉

1 病情介绍

患者,男,63岁,以“心梗后阵发性心前区撕裂样疼痛 4年,加重伴发热 1 d”于 2008年 10月 ～12日入院。

该患者 4年前因急性胸痛于医大一院住院诊断为急性心梗,并行 PCI术,植入支架 11枚,出院后口服波立维治疗 1年半,并长期口服倍他乐克,蒙诺,拜阿司匹林等药物治疗,平日活动后可出现心前区撕裂样疼痛,持续几分钟可于休息后缓解,昨日自诉户外活动量较多,于昨夜出现寒战,发热,最高体温 39.0℃,自觉咽痛,口干,无咳嗽咳痰,胸前区撕裂样疼痛加重,伴左下腹撕裂样疼痛,活动后加重,今日就诊于我院。入院检查:

T38.1℃,BP134/82mm Hg,HR 98 bpm,RR 20bpm,神 清,咽赤,颜面无浮肿,口唇无发绀,双肺听诊可闻及小水泡音,尤其以左肺为重,心律齐,心音纯,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝胆脾肋下未及,Murphy征(-)双肾区无叩痛,双下肢无水肿。

1.1 辅助检查 血常规示:WBC15.5×109/L,NEUT%:91.7%心肌酶谱改变正常,ECG示:III,AVF,V 4R,V 5R ST段抬高 0.15-0.2mv,IAVLST段下移 0.2mv,胸片未见异常,立位腹平片示:腹腔可见小气液平面。

1.2 诊断:

1.2.1 急性冠脉综合征。

1.2.2 陈旧性心肌梗死-PCI术后

1.2.3 高血压病 3级(极高危)

1.2.4 上呼吸道感染

1.3 治疗方案

1.3.1 抗血小板 拜阿司匹林 100mg 1次/d口服;玻立维75mg 1次/d口服。

1.3.2 扩冠 硝酸甘油 2ml/h,泵入。

1.3.3 降压、抑制心室重构 蒙诺 5 mg 1次/d口服,康忻2.5mg 1次/d口服。

1.3.4 稳定斑块 立普妥 20mg睡前服用。

1.3.5 抗凝 法安明 5000单位,皮下注射,2次/d。

1.3.6 抗感染 青霉素皮试阳性,拜复乐 0.4 g,1次/d静脉滴注。

2 治疗结果

患者 2 d后无发热,无咽痛,无心前区疼痛。T 36.1℃,BP 130/80mm Hg,HR 88 bpm,RR 20 bpm。

关于急性冠脉综合征(ACS)及经皮冠脉介入治疗PCI术后血栓栓塞药物治疗的讨论。血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素,无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗,都已成为冠状动脉疾病治疗的基础。抗栓治疗的重点是非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE ACS)患者、经皮冠脉介入治疗(PCI)围手术期辅助治疗和 ST段抬高心肌梗死(STEMI)辅助溶栓、冠状动脉旁路移植术(CABG)后的治疗等,恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期临床预后及预防介入治疗的并发症。

3 抗血小板药物

目前,具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类:阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂、静脉糖蛋白 IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)拮抗剂。

3.1 阿司匹林 阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶,从而阻止血栓烷A 2的形成,阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响,因此是一种较弱的血小板抑制剂。主要不良反应是出血,特别是胃肠道(GI)出血,但小剂量 75～150mg/d时较少,没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的患者都应当给予阿司匹林,除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证,如主动脉夹层。阿司匹林的禁忌证包括:不能耐受和过敏(表现为哮喘),活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血友病或可疑颅内出血。

阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病患者中疗效是一致的,一旦就诊,治疗应尽早开始。不同情况下的剂量略有差异:心梗后或PCI术后或者稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者75～ 150mg/d。

3.2 氯吡格雷-ADP受体拮抗剂 氯吡格雷为噻吩并吡啶抑制ADP诱导的血小板聚集和活化,其通过与P2Y型特殊巯基受体结合,抑制ADP受体的激活,阿司匹林和噻吩并吡啶类衍生物的作用机制相互补充,联合应用主要用于NSTE。

氯吡格雷还是阿司匹林过敏者的替代用药。用药方法:氯吡格雷 75mg,1次/d,需要快速起效时,负荷剂量 300～600 mg。急性冠脉综合征患者在 PCI术后或选择性血管成形术后,长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的发生率。对行 PCI术的患者,应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷(75mg/d)至少 9～12个月。对于出血风险不大的患者,应使用至 12个月。如术前未用药,应给与负荷剂量300～ 600mg。

如应用氯吡格雷,根据植入支架的种类采取不同疗程:裸金属支架术后至少 1个月;雷帕霉素涂层支架术后应用 3月,紫杉醇涂层支架术后无出血风险可用 6～12个月。

出于对费用和潜在出血并发症的顾虑,孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬化危险较低的患者PCI后氯吡格雷治疗时间可相应缩短:裸金属支架术后至少 2周;雷帕霉素涂层支架术后 2～3月,紫杉醇涂层支架术后 6个月。

3.3 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用 GPIIb/IIIa拮抗剂的获益不确定,而出血并发症可能增加。GPⅡb/Ⅲa拮抗剂主要降低 PCI的急性缺血事件,如存在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时,常常在 PCI术中或术后即刻使用。

3.4 抗凝治疗

3.4.1 普通肝素(UFH) 普通肝素临床应用中最重要的问题是剂量和监测。普通肝素的初始剂量可按体重调节,60～70U/kg(最大剂量 5000U),随后 12～15U/kg持续静脉输注(最大剂量 1000U/kg)。

普通肝素是PCI术中最常用的抗凝剂,由于需要达到的抗凝水平超过 APTT测量范围,在导管室测定 ACT来确定PCI术中肝素的剂量。延长肝素用药时间并不能减少缺血并发症,尚可增加鞘血管部位的出血,无合并症的成功PCI(包括单纯PTCA和支架植入)术后不常规应用静脉肝素。

3.4.2 低分子肝素(LMWH) LMWH是由普通肝素裂解和纯化得到的低分子量肝素(2000～10000 d)组成的混合物。LMWH与 UFH相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。目前,绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。低分子肝素已取代普通肝素作为 ACS急性期治疗的一线用药。用药时间为 5～7 d,如果患者由于某些原因,推迟进行血运重建(PCI和 CABG)可考虑延长 LMWH的用药时间(＞7 d)。

3.5 华法林-维生素 K拮抗剂 冠心病患者无阿司匹林过敏,有抗凝治疗的指征应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林,而出血并发症增加。

4 总结

该患者为急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死 PCI术后。长期服用阿司匹林 100mg、氯吡格雷75mg 1次/d口服。复合循证医学治疗原则。在用药过程中应注意在抗血小板治疗可出现的腹痛,胃肠道出血,应注意观察大便的颜色,定期做便常规。监测凝血五项。不应同时使用布洛芬,可能阻断阿司匹林的抗血小板作用。非类固醇抗炎药物不能替代阿司匹林的抗栓作用,不能停用阿司匹林,需要合用非类固醇抗炎药物者应选择环氧化酶-2(COX-2)抑制剂。