在创新中完善医保关系转移政策

陈仰东

（大连理工大学 大连 116021）

在创新中完善医保关系转移政策

陈仰东

（大连理工大学 大连 116021）

医保关系的实质是参保人的医疗保障权利。流动人员医保关系转移接续的关键是处理好跨制度转移，而跨制度转移前必须退保，终止原医保关系，为转移后接续新医保关系创造条件。

医保关系；转接；对策

《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》自2010年7月1日起实施。这是继养老保险关系转接办法之后适应市场经济体制和劳动力流动要求的又一项重要社会保障政策。认真研读转移新政后发现，医保关系转移的基本原则和主要政策已经清晰，但具体细节和有些难点有待破解，留给地方探索的空间不小，在创新中进一步完善转移接续政策的任务不轻。

一、医保关系的特征

所谓医疗保险关系，从理论上讲，是依据法律规定，经办机构与劳动者（企业）之间建立的权利义务关系，具有法定性和唯一性。从本质上讲，是参保人履行缴费义务后能够享受制度规定待遇的一种权利。参加不同的医保制度，履行不同的缴费义务，就能够享受不同的医疗待遇。在我国，现阶段医保关系包括城镇职工医疗保险关系、城镇居民医疗保险关系和新型农村合作医疗关系。医疗保险关系和养老、失业、工伤、生育保险关系共同构成社会保险关系。

社会保险关系按权利形式可分为两种：一种是累积型，像养老保险，不管是现收现付还是个人储蓄模式，年轻时缴费履行义务，累积权利，缴费越多、年限越长，累积的权利越多。在法定退休年龄前，累积的权利属于未曾享用的权利，随劳动力流动而携带，退休后不再履行义务而开始享用权利。设有个人账户的权益更加清晰。当然，决定养老金水平的不仅是缴费水平和缴费年限，还有特殊工种等其他权益记录。所以，养老保险关系转移中携带的权益记录很多，如果权益记录不完整或转移中丢失，都可能影响权利的完整性。

另一种是消费型。当月缴费当月享用，对应期满权利随即用完，没有可以累积的权利。医保关系和工伤、生育保险关系，原则上都属于即期消费型权利，具有即期缴费即期享用的特征。在实践中表现为，如果当月不能缴费，参保人待遇立即受到限制，不能因为上个月履行过义务而继续享用权利，只有在补缴后才能恢复待遇。我们说这种形式属于消费型，是指如果选择的医疗保险政策与缴费年限等挂钩，缴费年限长的待遇就高，甚至满25年后退休人员不用缴费也能享受待遇。而缴费年限和个人账户一样，是一种累积的权利，累积的权利需要在转移中带走，在未来享用时得到体现，那么，这样的医保关系就不是纯粹消费型权利，我国职工医保关系之所以复杂，这是重要原因。至于这些未曾享用或未曾享用完的权利是否需要变现成资金在转移中转出，则要视统筹层次或政府职责如何界定而定，通常会通过公共政策予以明确。

二、医保关系的转移

医保关系转移的难点在于制度和政策缺乏统一性以及处理某些特殊群体医疗需求缺乏共识。表现之一，制度差异很大。基本医疗保险由职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度构成，即使同一项制度，地区之间也存在差异。制度不同、权利形式不同，都给关系转移带来不便。城镇职工医疗保险设有个人账户，个人账户具有累积权利的功能，理论上不管到哪里参保人可以继续享用，除非清算终结，否则流动时必须携带。居民医保和新农合实行年度筹资方法，而通常流动时不会正好在年底，就是说义务尽了，权利可能还没有享用完，不像职工医保实行按月筹资，流动时对应期已满。当然，参加职工医保的灵活就业人员和居民医保相类似，既无个人账户，又按年缴费（也有按月缴费），流动时也有缴了一年费用对应期未满的情况。表现之二，政策差异大。一些地方实行缴费年限满25年，退休后可免缴医保费用的政策，使缴费年限成了退休后享受医保待遇的重要参数，激起人们对缴费年限的重视，要求把缴费年限作为权利，在转接关系时一并转移并累计计算。而缴费年限的认定因制度缴费水平不同而变得复杂。有人建议新农合4年折算职工医保1年。居民医保缴费水平比新农合高些，如何折算，也莫衷一是。表现之三，处理特殊需求缺乏共识。有些退休人员跨省流动，不在养老金领取地养老，要求将医保关系转移到居住地，享用居住地医保待遇，从而引出比缴费年限更为复杂的问题，能否将年轻时在各参保地缴纳的部分医保基金转移给养老居住地，像养老保险那样，以弥补退休后异地看病造成的医疗基金不足。

从逻辑上讲，转移无非三种情形，同地跨制度、跨地区不跨制度、跨地区跨制度。无论哪种情形，首先必须保持关系的唯一性，不得同时参加两个或两个以上基本制度，否则会重复享受基本医疗待遇。在当地跨制度转移，职工医保转为新农合或城镇居民的，由于职工医保实行按月缴费方式，因此只要明确对个人账户、缴费年限等累积性权利的政策即可。笔者认为，为维护医保关系唯一性，首先要退保，终止原医保关系，清算个人账户资金，并把缴费年限等作为权益记录载入档案。新农合和城镇居民医保转为职工医保的，由于这两项保险实行按年缴费方式，可能会出现费用缴了而待遇享受期未过的情况。方法一，允许在期限内继续享受有关待遇；方法二，从新农合、城镇居民医保中退出，再按规定参加职工医保制度，履行缴费义务，享受相关待遇。很明显，方法一与关系唯一性有矛盾，因为关系转移是就业变化并已经参加了职工医保。所以，正确的选择只能是退保。新政实行的就是退保，但如何退保的细节并不明确，留给地方在实践中创新探索。笔者认为，退保时可将本人缴费部分按未享受期的长短折算成费用退还给本人，比如还有半年到期的退一半，同时终止医保关系。跨地区转移，情况复杂些。跨地区不跨制度的，如果原关系是新农合或居民医保，则应当先退保，进行清算，终止医保关系，再在新流入地参保。如果原关系是职工医保，则把个人账户资金转入流入地，缴费年限作为权益记录载入档案。另一种是跨地区又跨制度。如果是从职工医保转出的，个人账户清算，资金归个人，有关权益记录在案。从居民医保、新农合转出的，终止关系，实行年筹资的，按比例返还剩余期个人缴费部分。

综上分析，可以得出以下结论：第一，流动人员医保关系转移接续的关键是处理好跨制度转移。而跨制度转移前必须退保，终止原医保关系，为转移后接续新医保关系创造条件。第二，有个人账户的，在同一制度内转移时，个人账户可以通过经办机构转移。跨制度转移时，由于新农合和居民医保不建个人账户，原个人账户无法转移，因此，应清算个人账户，将按规定归个人所有的资金发给个人，用于参保缴费或患病治疗。《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》中用了“个人账户原则上划转”的用语，笔者认为，特殊情况下清算个人账户的做法，既不违背新政策的要求，又符合各地处理此类关系的实际。

三、完善转接政策的建议

1.改变现行政策，实行即期缴费即期享受医保待遇。任何人包括退休人员都要按月缴费，不缴费不能享受待遇。流动就业参加另一个医保计划时，先办退保结算，终止原医保关系。考虑到退休人员收入和改革成本，可以对退休人员实行低缴费政策或直接给予补贴。实行这一政策，可以使医保筹资回归到代际平衡，使医保关系回归到即期消费型权利，从而大大简化医保关系。同时，实行退休人员缴费有利于建立健全可持续筹资机制，应对老龄化风险，提高制度公平性，体现权利义务对应关系。

2.逐步取消个人账户制度，实行较为彻底的现收现付筹资机制。大量实践证明，个人账户的积累功能非常有限。想通过纵向平衡，年轻时积累资金老年使用，不仅作用不大，而且增加制度融资成本；设立个人账户的另一个弊端是管理成本很高。从转移关系角度看，有了个人账户明显增加了转移难度。德国、法国也是实行社会医疗保险制度的国家，但劳动者流动重新选择基金会很方便，不流动也可更换转会，一个重要原因是没有个人账户，没有累积型权利，参保缴费，有病享受待遇，期满转会，终止关系。

3.应建立与养老保险关系转移相协调的统一政策。退休后异地居住，养老金仍由退休地发放，医保关系应和养老保险关系保持一致。这部分特殊群体的特殊医疗需求，应该通过尽可能方便的异地就医结算办法满足，可委托居住地经办机构协管，缩短报销周期。从全国看，企图享受居住地医保待遇，实行分段负担办法来筹措资金，还不具备条件。实事求是地说，医疗筹资水平和医疗服务价格的地区差别很大，地区性福利特征比较明显，全国统筹还十分遥远。因此，实行异地养老人员医保关系不转移的政策，也许更符合我国现阶段财政、社保体制和经济社会发展不平衡的基本国情。强调异地就医结算便捷化绝不是抹煞或替代待遇上的差异。地区医疗待遇差异受地区发展水平制约，短期内难以消除，但对异地就医提供尽量方便的结算服务相对容易实现。尽管如此，为了防范欺诈和过度医疗等道德风险的发生，加强对转院、费用结算等就医环节的监管仍然是必要的，对“一卡通”过分奢望也是不理性的，谁都明白，在监控不到位情况下，“一卡通”会增加新的风险，因为毕竟花的是参保人共有的统筹基金而不是个人兜里的钱。

[1]张左己.领导干部社会保障知识读本[M]中国劳动社会保障出版社,2002：211

[2]乌日图.医疗保障制度国际比较[M]北京化学工业出版社,-2003：275

Improving Medical Insurance Relationship Transfer and Continuity Policy with Innovation

Yangdong Chen
(Dalian University of Technology, Dalian, 116021）

The essence of medical insurance relationship is the medical security rights of medical insurance participants. The key of medical insurance relationship transfer and continuity is smooth cross-system transfer and the termination of the original relationship is a necessary condition for starting a new one.

Medical insurance relationship, transfer and continuity, countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）07-20-3

2010-6-21

陈仰东，大连理工大学管理学院教授，主要从事社会保障领域研究。