新型农村合作医疗制度：发展的回顾与思考

解保生

（云南大学 公共管理学院，云南 昆明 650091）

新型农村合作医疗制度：发展的回顾与思考

解保生

（云南大学 公共管理学院，云南 昆明 650091）

新农合的实施，对解决“三农”问题，缓解农民“看病难、看病贵”的现实压力，增进农民健康、促进农村经济发展起到了积极的作用，成效显著。同时，由于制度设计、政策配套和管理方面的原因，新农合实施中还有许多急待研究并解决的问题。

新型农村合作医疗；实施；取得的成绩；存在问题

为着力解决“三农”问题，缓解农民“看病难、看病贵”的现实压力，增进农民健康，促进农村经济发展，2002年，党中央、国务院决定在全国开展新型农村合作医疗制度（简称新农合）试点。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着新型农村合作医疗制度(简称新农合)的正式建立。经过试点、扩面、提速等阶段，新农合总体进展顺利，提前二年完成了《通知》确立的到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。回顾新农合五年来的发展历程，总结经验，分析问题，对于实现新农合的持续、健康发展具有重要的意义。

一、新农合实施以来取得的主要成绩

新农合从试点到实现全面覆盖，走过了五年的风雨历程，取得了巨大的成绩，主要表现在农民对新农合的认识逐渐深化，健康意识日益增强，参合率稳步提升；农村医疗卫生状况不断改善，看病难的问题有所缓解，农民普遍得到实惠，党的执政基础得到进一步巩固等等。

1、参合率稳步提升

经过艰苦细致的宣传动员，再加上现实生活中许多参合受益事例的生动教育和启发，广大农民对新农合的理解和认识逐步深化，农民参合的状况已由最初的困惑、观望、徘徊转变为现在的理解、积极、主动，参合热情日趋高涨。据有关部门统计，2003年、2005年、2006年、2007年、2008年全国农业人口的参合率分别为73%、75.6%、75.8%、86.2%和91%，参合率稳步提高。参合率的逐步提高，一定程度上说明农民的思想观念正悄然改变，关爱生命、注重健康、讲究预防的卫生观念逐渐形成，“无病我助人，有病人帮我”的共济意识日渐深入人心。以笔者最近对云南楚雄州禄丰县部分乡村的问卷调研为例，约83%的农民认为即使参合后未生病未获补偿，“花小钱保平安也不吃亏”，从一个侧面较好地反映了农民健康意识和共济意识的觉醒，这为新农合的可持续发展奠定了良好的群众基础。

2、农民普遍得到实惠

参合农民到定点医疗机构就诊、治疗，按新农合合有关政策的规定，可获得一定比例的补偿，农民第一次享受到了类似城里人看病可报账的实惠，一定程度上减轻了农民的医疗负担。据统计，2007年全国累计受益45371.21万人次，住院补偿3508.95万人次，门诊补偿35366.90万人次，体检及其它6495.36万人次（含二次补偿24.34万人次）；累计补偿金额346.63亿元，占当年筹资总额的80.99%，其中，住院补偿281.13%亿元，门诊补偿51.86亿元，体检及其它支出13.64亿元（含二次补偿0.83亿元）。①

3、看病难的问题有所缓解

新农合制度的建立，极大地刺激了农民的医疗消费，县、乡、村三级定点医疗机构农民的门诊率、住院率均较实施新农合前有了较大的提高。以云南省为例，2007年与新农合试点前比较，村卫生室门诊病人增加了26%，乡镇卫生院门诊病人增加了20%、住院病人增加了22%，县医院住院病人增加了19%。②农民“小病拖，大病扛”的无奈状况有所遏制，农民看病难的问题初步得到缓解。

4、党的执政基础得到巩固

执政党与民众的关系决定着执政党的执政地位与执政基础。要巩固执政基础和执政地位，就必须正确处理国家宏观利益和群众切身利益的关系，让广大群众及时享受到改革发展的成果。在这方面，印度人民党下台的事实给我们以深刻的启示：一个执政党如果不能代表最广大群众的利益，就会被广大群众所抛弃。③新农合五年的实践表明，它一定程度上改善了农民的就医状况，增进了农民健康，体现了党和政府对“三农”问题的重视和关心，新农合被亿万农民誉为“惠民政策”、“德政工程”。新农合密切了党群关系、干群关系，党的执政基础和执政地位也因此得到了进一步巩固。

5、乡村卫生院（所）的基础设施得到改善

随着新农合的实施和乡村卫生一体化改革的推进，乡村卫生院（所）迎来了难得的发展机遇，政府以多种方式加大了对乡村卫生院（所）基础设施建设的投入，逐步改变了乡村卫生院（所）房屋破损、设施陈旧的面貌，一定程度上提高了它们的卫生服务能力。以云南省为例，2003—2007年，共投入46762万元用于1149所乡镇卫生院业务用房建设，总建筑面积75.99万平方米；投入10320万元装备1032所乡镇卫生院基本医疗设备。2006年底，乡镇卫生院X光机拥有率达64.12%，小型B超机拥有率为71.69%。此外，2003—2006年共投入6300万元用于2100个村卫生室的建设；2007年又决定投入19380万元再建设6000个村卫生室，目前已建成投入使用。至此，无业务用房的村卫生室基本消除，村村有卫生室的目标初步实现。④

6、摸索总结出了许多有益的经验和做法

在新农合试点过程中，各地结合实际，积极探索，大胆实践，摸索、总结出许多好的经验和做法，如“滚动式筹资”、“多档筹资”、“门诊总额预付制”、“单病种定额付费”、“住院分段计费日均包干制”、“药品竞价采购，统一配送”、“保险公司参与运作”等。这些经验和做法，对于调整医疗机构和参合农民的利益关系、方便农民看病就医、提高管理效率、不断解决试点中出现的新情况均有着积极的意义。

二、新农合实施中存在的问题与思考

在充分肯定新农合实施以来取得成绩的同时，我们还应清醒地看到，新农合运行中仍然存在不少问题和不足，值得重视和深思。

1、制度设计弱化了预防为主的卫生工作方针

预防为主是我国卫生工作的基本方针。它的实行促进了计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动等公共卫生工作的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制；孕产妇、婴幼儿死亡率不断下降，极大地提高了人民群众的健康水平。而新农合是一种以“大病统筹”为主的纯医疗型保障制度，制度设计上并未与预防和保健有机结合；再者，新农合制度为引导农民尽量在乡镇卫生院就医，补偿方案设计时给乡镇卫生院以最高的住院报销比例，这实际上隐含着还是要让乡镇卫生院承担“大病”住院诊疗的重任，这又与乡镇卫生院的职责定位相违背。2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》已明确指出：“乡（镇）卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务，受县级卫生行政部门委托承担公共卫生管理职能。乡（镇）卫生院要改进服务模式，深入农村社区、家庭、学校，提供预防保健和基本医疗服务，一般不得向医院模式发展。”。⑤显然，《决定》的精神未能在新农合制度设计上得到很好体现，换言之，新农合的制度安排弱化了预防为主的卫生工作方针。因此，在新农合的实际运行中，应利用可能的政策杠杆，调整补偿方案和补偿模式，探索新农合制度与“预防保健”的有机结合，以尽力矫正新农合制度设计中的这一“先天缺陷”，促进新农合的健康有序发展。

2、稳定增长的筹资机制尚未建立

稳定增长的筹资机制是新农合持续发展的前提。随着经济的发展和医疗费用的自然增长，政府和农民两方面均面临着筹资水平逐步提高的问题。目前实行的绝对数额筹资方法将导致新农合筹资水平相对降低，保障水平难以提高。长久下去，可能会逐渐丧失对农民的吸引力，不利于新农合制度的可持续发展。研究和探索让政府、农民双方的筹资水平随着经济发展和农民收入增加而相应提高的稳定、长效机制是今后亟待解决的问题。

3、农民参与民主管理未得到落实

新农合制度设计上对农民参与问题做出了原则规定，县级农村合作医疗管理委员会、监督委员会的组成人员中应有农民代表，一同参与新农合的管理、监督工作。⑥显然，在新农合制度的整个运行过程中，农民均被赋予了参与民主管理和监督的权力。然而，在实际运行中，政府管规划、管融资、管操作、管监督，无所不包，占据主动；农民则被宣传、被动员、被要求……始终被动！在政策制定、方案调整、资金管理等重要环节，多数地区农民几乎未能参与，处于事实上的缺位状态。其结果，就是新农合中农民的高“参合率”和低“参与度”形成了巨大的反差。随着新农合的推进，农民对它的认识逐渐深入，参与民主管理的愿望也日益增强。笔者最近对云南省楚雄州禄丰县部分乡村农民的问卷调查显示，约73.4%的农民表示愿意参与新农合的有关管理过程，表明农民已有了较强的民主参与意识。因此，应将农民参与新农合民主管理提上重要的议事日程，建立农民参与管理的机制，完善相关配套政策，实现农民对新农合管理的有序、有效参与，切实推进社会主义民主政治建设。

4、管理队伍不健全，管理手段相对落后

尽管新农合的组织架构已建立，但随着业务量的逐渐增大，管理人员规范配备的问题日趋凸显。不少县市合管办不同程度地存在临时借调、兼职拼凑、缺人缺编、有人无编、身份不明等现象，导致人员来源杂乱、流动性大、队伍不稳、素质欠佳，加之个别地方限于财力，工作经费得不到保证，使得管理和监管力量普遍薄弱，直接影响到新农合的健康运行。因此，要尽快确定新农合经办机构的设置、明确人员编制及身份，落实工作经费，强化人员培训，提高政治及业务素质。此外，由于多种原因的制约，目前管理手段还相对落后，信息化、网络化程度尚待提高。以云南省为例，目前仅有90多个县能实现县域内计算机网上审核报销，由于县级缺乏相应的维护人员，信息网络存在较大的安全隐患。⑦为此，应按照卫生部《关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》，集中财力，加快信息网络系统的建设，为新农合的安全、高效运行提供强有力的技术支撑。

5、乡村卫生服务能力依然有限

尽管新农合从制度设计上给了乡村卫生机构较好的发展机遇和空间，但由于人才匿乏、设施简陋、技术落后、队伍不稳等等原因，其卫生服务能力仍然有限，直接影响了当地新型农村合作医疗的有序运行。如果没有能力看好病，再高的报销比例也不会对农民产生吸引力。乡村卫生机构医疗水平的高低，对能否实现制度设计所期望的合理引导农民在乡村就医的初衷具有至关重要的作用。因此，一方面，应加大对乡村卫生机构财政投入和人才培养的力度，改善其软件、硬件条件，另一方面，要建立激励机制，改善乡村医生待遇，落实乡村医生养老保险制度，稳定乡村卫生队伍，以此进一步提高乡村卫生服务能力，保证新农合的持续健康发展。

6、各种医疗保障制度间的衔接值得重视

目前，我国存在四大基本医疗保障制度：城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和贫困人口的医疗救助制度。尽管国家高度重视农村贫困人口的医疗问题，出台了农村医疗救助的有关文件和规定，各级政府也采取了相应措施，积极帮助贫困人口解决参合及其后的有关补偿问题。但由于救助基金有限，无力参合、虽参合但无钱就医以及参合报销后仍需救助基金再次补偿等问题仍不同程度存在。尤其是一些特困户，虽然参合，但受“起付线（门槛费）”、“封顶线”等诸多因素的限制，生病时根本无力就医。农村中能享受到新农合制度医药费补贴的还是经济状况相对较好、具有基本医疗支付能力的群体，真正的穷人反被排斥。这就形成了所谓的“穷人帮富人”的现象，有悖社会公平。因此，加大医疗救助力度并探索与新农合的有序、有效衔接仍是值得进一步重视的问题。此外，相对于上述四种医疗保险制度的前二种，新型农村合作医疗制度的筹资水平和保障水平都是较低的。几种制度间保障水平差距过大，将不利于未来相互间的适时衔接或并轨。政府有关部门在制定政策时，应综合考虑上述制度间的平衡与协调，逐步缩小相互间保障水平的差距，为最终的并轨和实现全民医保积极做好相关准备。

总之，新农合运行五年来，进展顺利、成效明显，为今后的全面推进和稳步运行奠定了良好基础。但是，面对上述问题和不足，还需在实践中不断解放思想，更新观念，大胆探索，以实现新农合的持续、健康发展。

注释：

①卫生部农村卫生管理司、卫生部新型农村合作医疗研究中心：《新型农村合作医疗信息统计手册》（2007年）。

②④《关于云南省新型农村合作医疗工作及农村卫生服务体系建设情况的报告》，(云南省卫生厅内部资料)。

③李回味：《从印度人民党的下台看加强执政党的建设》，《当代思潮》，2004年第4期。

⑤中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，《中国卫生部网站》，2004年7月23日。

⑥卫生部、财政部、农业部：《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，《中国卫生部网站》，2004年7月23日。

C913.7

A

1671-2994（2010）03-0054-03

2010-04-16

解保生（1964- ），男，云南昆明人，云南大学公共管理学院博士研究生，昆明医学院研究生部主任。研究方向：卫生管理。

责任编辑：刘建文