钼靶X线在乳腺癌诊断中的特殊价值

潘朝霞 李树云 李平 李萍

乳腺隐匿性病灶(nonpalpable breast lesion，NPBL)是指临床触诊阴性而钼靶X线摄片发现异常改变的病灶。现收集2003年1月至2009年6月经手术病理证实的隐匿性乳腺癌60例，作一回顾性分析，报告如下。

1 资料

1.1 一般资料 本组60例，均经手术病理证实的隐匿性乳腺癌，均为女性，年龄31～61岁，平均年龄46岁。其中浸润性导管癌36例，导管原位癌16例、小叶原位癌6例、浸润性小叶癌2例。临床表现为乳房胀痛30例、不规则隐痛16例、乳头溢液4例、乳腺普查发现而无症状的10例，均未扪及包块。

1.2 检查方法 使用仪器为BTX-9800系列高频乳腺钼靶机，患者均常规摄取双侧乳腺轴位、侧斜位X线片，其中加照乳腺切线位16例、行局部放大摄影(1.5X)14例。复查乳腺X线后3个月4例、6个月4例、1年2例。所有病例的X线征象均按美国放射学会BI-RADS(breast imaging reporting and data system)的分型标准进行判读，对部分可疑恶性病变的随访监测方案:3～6个月行病变侧乳腺X线摄影复查，包括轴位、侧斜位，及首次X线摄影检查用过、显示病变最佳的成像方位，再于6个月后行双侧乳腺X线摄影检查，并行1次或2次年度复查，在动态监测过程中，病灶出现异常改变的即刻行活检或组织切检，以明确诊断。

2 结果

按美国放射学会BI-RADS的分型标准［1］，初次判读中归为Ⅱ级(良性病变)的2例、Ⅲ级(可能良性需短期随访)16例、Ⅳ级(可疑恶性病变)42例。病理诊断:浸润性导管癌36例、导管原位癌16例，小叶原位癌6例，浸润性小叶癌2例。钼靶X线表现:孤立模糊小结节状影12例，X线表现为孤立小结节状影密度稍高于或等于周围腺体组织，密度均匀，大小约0.6 cm～1 cm，边缘模糊，不光整;小结节状影伴微细钙化2例，X线表现为沿小结节状影边缘见少许微细钙化灶;簇状细小钙化28例，钙化呈泥沙样细颗粒型20例，蠕虫样2例，不规则型6例，其中钙化灶数量＜10枚4例、10～20枚10例、＞20枚14例;局灶性致密影8例，X线示局限性密度增高影，形态不规则，中心密度稍高，边缘部分清楚;放射状毛刺影4例，X线示中心密度稍高，结节影不明显，边缘毛糙，毛刺长短不一;局部腺体结构扭曲6例，表现为局部腺体组织结构紊乱，呈局限性增粗、变直、变硬，正常走行方向改变，未见明显的肿块影。

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈迅速上升趋势，在女性肿瘤中居首位，随着乳腺普查工作的广泛开展及影像诊断技术的不断更新提高，多数临床触诊阴性的乳腺病变(NPBL)在乳腺钼靶X线片上可出现细微的异常改变，乳腺钼靶摄片普查表明2% ～4%的妇女存在NPBL，其中20%～30%为恶性病变，可见NPBL应引起足够重视。隐匿性乳腺癌触及实质性肿块的原因［2］:(1)原发灶的生长受机体特异性生物免疫防御机制的抑制，表现为微小病灶;(2)纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚及病灶深在，妨碍了小原发灶的检出;(3)癌组织弥散不形成肿块。

X线主要表现为孤立模糊小结节状影、小结节状影伴微细钙化、簇状细小钙化、局灶性致密影、放射状毛刺、局部腺体结构扭曲等。单纯钙化可以是隐匿性乳腺癌在钼靶片上唯一的X线征象。钙化是由于瘤灶区局部营养不良，导致灶内细胞溶解坏死，细胞内核酸分解出大量磷酸根，同时局部钙离子、碱性磷酸酶增加而导致磷酸钙的钙盐沉积的缘故 ，多数学者认为钼靶片上每平方厘米微小钙化数目(N/S)＞5枚/cm2就可定义成簇，对微小钙化判断乳腺癌最有价值的指标为N/S＞20个(总数目＞30个)、钙化点间密度不均、大小不一，钙化形态为细沙型混合型、蠕虫样或粗颗粒型。而放射状毛刺，特别是小结节边缘见不规则、星状、细长放射状索条影，为恶性病变的特征性改变，这与肿瘤的恶性细胞扩散和纤维组织增生有关，毛刺征对乳腺癌有很高的诊断价值，对无临床症状的患者，其阳性预测值为74%，而对有临床表现者，其阳性预测值几乎达100%。

由于隐匿性乳腺癌的X线表现常不典型，对局灶性致密、不定性钙化及局部腺体结构扭曲等征象的准确判读极其重要，在临床实践中，对于钼靶摄片发现的可疑病变，而患者又不愿穿刺活检的患者，应短期随访(在3～6个月内行病变侧乳腺X线摄影复查)，以期通过病灶的变化，尽早确立诊断。

［1］赵亚平，周世英，刘荣波，等.乳腺X线片中成簇样微小钙化对乳腺癌的诊断价值.临床放射学杂志，2001，20(1):7-10.

［2］李坤成，孙泽民，尹建国，等.乳腺影像诊断学.人民卫生出版社，2003:149.