成年人急性呼吸窘迫综合征临床分析

林明

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指严重感染、休克、创伤等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤的严重阶段，是临床上常见的危重症，也是血液系统恶性疾病的严重并发症之一［1］。成年人呼吸窘迫综合征的发病状况除原发病如外伤、感染、中毒等相应症状和体征外，主要表现为突发性、进行性呼吸窘迫、气促、紫绀、常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。其呼吸窘迫的特点不能用通常的疗法使之改善，亦不能用其他原发性心肺疾病(如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭)解释。

经过多年的临床研究尚未发现特别有效的治疗手段，一般来说都是只能用针对性方法采取综合性的治疗措施。现将我院于近几年来收治急性呼吸窘迫综合症15例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性呼吸窘迫综合征15例，男9例，女6例，年龄20～50岁，平均36岁。确诊3例为重型急性呼吸窘迫综合征，另外12例为合并其他病种，例如有两例为白细胞急性白血病并发急性呼吸窘迫综合症。

1.2 临床表现 15例患者中，全部表现为全身紫绀，呻吟，呼吸加快、呼吸困难等;3例重型急性呼吸窘迫综合征在出现进行性加重的呼吸困难情况下出现意识模糊。

1.3 胸部影象学表现 经过X线片胸透观察，所有病例两肺都能闻及干湿啰音。8例双肺部密度增高，心影不清，部分可见支气管充气症状;7例为双肺透亮度减低，纹理增多、增粗，可见密集小点片状密度增高阴影。

1.4 实验室检查 ①血气分析:pH＜7.10有4例，pH≥7.10f者 11例;PaO2均 ＜50 mm Hg，PaCO2均 ＞8.5 kPa(63.8 mm Hg)，PaO2/FlO2均 ＜200 mm Hg;②血常规WBC108～320×109/L，Hb48～100 g/L，PLT 10～75×109/L，外周血幼稚细胞46%～94%。

1.5 治疗方法 ①针对2例白细胞急性白血病并发急性呼吸窘迫综合症患者在进行对白血病化疗的同时，都进行呼气末加压吸氧治疗，严重者给予机械通气，同时配合支持治疗;②针对3例为重型急性呼吸窘迫综合症患者，合并症状不同，但是都有颅脑外伤的情况。所以在早期施行气管切开术，并予呼吸机机械通气，采用容量控制通气(VCV)，选择同步间歇指令(SXMV)+压力支持(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)的通气模式，PEEP维持在8～20 cm H2O范围内。在治疗颅脑损伤的同时，针对合并的ARDS采取加强抗炎、适度的水负平衡以及适量的糖皮质激素治疗等;③针对3例为海水型急性呼吸窘迫综合症患者，通过连续性动静脉血液滤过(CBP)进行治疗。人院后给予抗感染、呼吸支持、维持水电解质平衡、多巴胺、酚妥拉明降低肺动脉压，纳络酮拮抗β-内啡呔等对症支持治疗。

2 结果

15例患者在治疗期间有3例重型急性呼吸窘迫综合症患者确诊后24 h内死于呼吸衰竭。其余患者经我院抢救治疗后症状渐渐缓解，血气指标恢复正常。

3 讨论

3.1 现对于ARDS的治疗尚缺乏有效的方法，病死率很高，尤其是高白细胞急性白血病相关性ARDS预后极差［2］。由于是属于外伤或是其他病症的并发症情况，所以对于其原发病的治疗成为了能否治愈的关键，入院后首先要消除ARDS的原发病，如抗感染、抗休克治疗等。否则只是用药治疗呼吸窘迫综合症效果不佳。

3.2 对重症患者的检查和确诊特别需要关注。本组就有3例重症呼吸窘迫综合征在ARDS确诊后24 h内死亡。因此及时诊断并予以合理处理成为本病治疗成败的关键。本病的早期诊断主要决定于临床医生对ARDS的警觉性和严密的临床观察，动脉血气分析及摄胸片进行监护。通过本组高白细胞急性白血病并发ARDS成功的抢救，体会是积极治疗原发病;选用高效广谱抗生素，充分消除感染灶，纠正DIC:控制体液量，应用利尿剂及肾上腺皮质激素，减轻肺间质水肿;及早纠正低氧血症以及加强支持治疗是非常必要的，但早期诊断仍是降低ARDS病死率的重要措施。

3.3 ARDS是颅脑损伤严重并发症之一，也是引起颅脑损伤患者入院72 h以后死亡的主要原因［3］。本组就有1例在ARDS确诊后24～32 h内死亡。目前认为机械通气是最为重要有效的方法，一般通常先采用无创机械通气(NIV)以避免气管插管或气管切开引发的并发症，缩短机械通气的时间。但气道分泌物对NIV有很大影响，低氧血症的病情改善不佳，因此本组患者全部在早期给予气管切开，采用气管切开后，可较好地清理呼吸道，保证气道的通畅，使机械通气对低氧血症的纠正更为有效。在选择呼吸模式时，考虑到患者的原发颅脑损伤的病情，常采用VCV，选择SIMV+PSV+PEEP的通气模式，无论自主呼吸有无、或强弱发生改变时，都能保证较好的潮气量，是治疗重型颅脑损伤合并ARDS的较好模式之一。

3.4 CBP可作为一种新的治疗方式用于海水型呼吸窘迫综合症(SW-RDS)患者的治疗，不仅可以纠正肺间质和肺泡水肿，排除大量肺血管外水分，改善气体交换及组织氧供，还可以清除大量的炎性物质，降低炎性反应，恢复机体免疫稳定状态，从而改善呼吸功能。由此可知，SW-RDS患者采用CBP治疗，可以有效缓解临床症状，改善预后，降低患者病死率，比较有发展前景。

［1］沈家玉.呼吸窘迫综合症临床特点及预后.现代医生，2003，21(8):48.

［2］赵增荣，董文度.海水淹溺肺水肿和海水型呼吸窘迫综合征.南京军医学院学报，2000，22(2):97-99.

［3］张东华，肖毅，邓金牛，等.恶性血液病并发急性呼吸窘迫综合征29例临床分析.内科急危重症杂志，2004，10(2):87-88.