婴幼儿急性下呼吸道感染临床X线诊断

史炜东

江苏省无锡市职业病防治医院映山河儿童医院放射科，江苏 无锡 214000

急性下呼吸道感染（AIRTI），是指肺和支气管急性炎症。

1 病原

以往认为6个月以内小婴儿肺炎由于母传病毒抗体的影响，细菌性肺炎占重要位置。近年在一组389例小婴儿肺炎中，明确病毒病原者133例（34.2%），细菌病原41例（10.1%），未明病原215例，除87例可疑细菌感染外，其他病例仍以病毒感染可能为大。本组以腺病毒3，7型为主，11型次之。国外婴幼儿肺炎以合胞病毒为第一病因，在我国则以腺病毒为首位。

在一组7例支原体肺炎中，6/7同时伴有病毒感染，其中4例腺病毒。

毛细支气管炎，国内外报导均以合胞病毒为第一病因，但腺病毒与之相近，其中11型腺病毒为毛细支气管炎第二位致病因。在一组婴幼儿毛细支气管炎中，无一例与细菌性病原有关。

上述41例细菌性病原，经血，胸水，心血，肺组织分离培养，无一例肺炎球菌肺炎。

2 临床表现

经病毒学证实的100例腺病毒肺炎，男62例，女33例，最小2月，最大14岁，龚氏报告发病年龄以6月—3岁多见。另一组38例；1月12例，2月12例，3月6例，5月3例，男女为27：11。毛细支气管梗阻型发病年龄更偏小。过去认为支原体肺炎多见于学龄儿童及青年人，6个月以内很少见，近年血清学检测证实婴幼儿支原体肺炎者不少见。

婴幼儿腺病毒肺炎起病急骤，稽留热或不规则高热，四肢发冷，明显萎靡嗜睡等精神症状和肺部实变体征。3，7型发热39℃以上者占81%，有明显中毒症状，热程平均14天。亦有小婴儿腺病毒肺炎表现为轻中度发热，热程短，无肺部实变体征。或表现咳嗽有痰、口周发青、鼻翼煽动、三凹征、肺部中小啰音等。婴幼儿腺病毒肺炎的症状可因地区和年龄而不同。一般说11型及3，7型腺病毒引起的肺炎症状无明显差异。但7型则明显重于3型以及11型。

急性下呼吸道合胞病毒感染多见于6个月左右婴儿，开始表现为流涕鼻塞、发热咳嗽，2—5天后咳嗽气促加重，常伴喘鸣，发热大多数＜38.5℃，肺部啰音出现较早，消失较晚，消化道症状亦不多见。

7例支原体肺炎均为急性发病，病程0.5—1月2例，2月2例，3月3例，均有发热咳嗽，初起高热，7—20天后转间歇低热，1例阵咳、余为单咳，两肺可闻散在湿啰音，3例有腹泻呕吐等症状。白细胞在9000—12900之间。1例中性74%，余在40—50%之间。冷凝集在发病第1—2周升高，具有1∶64以上的滴度。恢复期血清代谢抑制抗体滴度上升至1∶40以上。

毛细支气管炎是小婴儿常见的下呼吸道感染，起病急进展快。诊断标准为：年龄小于2岁；2菲特异性上感后出现喘憋和发作性喘憋加重；3呼吸心率加快，三凹征明显，肺部闻及喘鸣音或中细湿啰音；4出现急性期胸部X线征（见后）。

细菌性肺炎，张氏等报告为减少细菌性病原的漏诊，采用多次血、胸水、死后心血和肺组织培养，要求患儿入院后，来用抗生素治疗前抽血培养。诊断标准是：A、有细菌感染的临床表现：(1)明显感染中毒症状、贫血、皮疹、出血点、黄疸、肝脾肿大、化脓灶等败血症表现。(2)白细胞2万/mm2，中性粒细胞＞70%或核转移。(3)白细胞碱性磷酸酶＞60%，绩分值＞160。(4)抗生素疗效与所培养细菌敏感试验一致。具两条者改患细菌感染可能。B、肯定细菌病原。B项加A项(1)或(2)可确诊细菌性肺炎。可疑细菌性肺炎：前述致病力弱的细菌一次血培养阳性，加细菌感染的临床表现。

3 X线诊断

基本X线征：婴幼儿病毒性肺炎有以下共同征象。1）间质性肺炎，由于支气管壁和肺间质浸润，细胞水肿渗出、叶内间隔增厚，发生网状或线状密度增高，气管内充气可见平行线影和环形影。线网影也可能是肺炎后血管的充血。而血管的线网影或环形影总是沿着他们的正常走向而出现。2）肺门周围密度增高，如肺水肿样表现，发展迅速，并可见胸膜渗液。3）类似支气管肺炎模样，呈广泛散在的结节甚至粟粒形密度增高，大多对称分布二侧肺野。4）肺门腺的肿大。间质性肺炎的诊断通常要结合临床症状或观察到如肺门腺肿大，胸膜改变等。对于一岁以内婴幼儿发生细小密度增高的X线征，尤其是对小叶和间质实变的解释，较之成人更为困难。就放射学表现来说，各种病毒性肺炎互相类似，不易鉴别。

大叶性肺炎：由于肺泡换气减少，而致对比度增强，表现为肺叶广泛实变，脓气胸。肺脓肿占50%。

支气管肺炎，呈散在分布细小密度增高影，局限于肺小叶，合并有广泛增强的血管影。某些区域由于广泛渗出，出现小支气管轮廓征。

腺病毒肺炎X线表现，早期为肺纹理增粗，呈支气管周围炎症改变。随着病程进展，肺野出现小片状或大片融合影，以左右两下肺野兼有多见。133例腺病毒肺炎94%为小片影及支气管周围炎改变。个别病儿可有少量的水自行吸收，另38例小婴儿肺炎中31例为小片阴影，3例支气管周围炎，3例大片阴影，1例为灶性肺不张。

11型腺病毒肺炎31例在病程3—10天进行X线检查，1例表现支周炎，余30例肺内均有大小不等的片状阴影，有的融合成大病灶状。位于左下及两下者约2/5，7例有肺气肿，3例有肺不张或肺含气不良，轻者阴影在1—2周左右吸收，重者则在3周以上才逐渐吸收。

3、7型腺病毒肺炎100例胸部X线组合征象为：1）毛细支气管梗阻型，表现为肺纹理增强，肺气肿或小结节阴影同时存在。2）小叶型，可同时伴有肺纹理粗重和小结节影。3）假大叶型，表现大叶或大病灶影，亦可同时有肺纹理粗重和小结节、小叶型。

157例次组合征象与病程对照，假大叶、大灶阴影86.7%，在发病6天病情进入极期后出现，但有6例在发病3-5天，病情未进入极期时已出现大片融合影。说明该X线症并非都在病灶极期出现。小叶型82.2%是在病情极期见到，毛细支气管梗阻型63.9%表现为肺纹理粗重、肺气肿、细叶灶影。上两型有13例在病情早期出现该X线征后，经23例次复查均未出现融合成大灶或假大叶阴影的动态变化。说明肺纹理粗重、细小灶影亦非仅是早期X线表现。故以上各X线征不能解释为病程不同阶段的表现。

一组支原体肺炎，16例胸片8例胸透X线征为肺门影增重，中内带纹理粗，19例有单侧片状影，双侧者多在中下肺野，此外尚有毛细支气管炎型和大叶肺炎型。胸部并发症有胸膜炎、胸腔积液、肺不张等。病变好转一般在2—4周。另一组7例，内5例为右下片状影，1例为双侧散在斑片影，另一例为中心向外扩展的楔状影。

婴幼儿合胞病毒下呼吸道感染36例都有肺纹理间点状阴影、间质炎变、支周炎、肺纹理增粗模糊等。另36例表现为：1）肺纹理增粗。2）肺气肿。3）小点片状影。4）大片阴影者只5.3%。胸片正常表现34%。

婴幼儿或小婴儿毛细支气管炎急性期胸部X线征，有支气管周围炎、肺纹理增粗、肺实变、肺不张等表现。特别有明显的肺气肿，但大部分可无阳性表现。

4 结果

AIRTI以腺病毒为主，其次为呼吸道合胞病毒，支原体和细菌感染等。病毒及支原体引起的炎性浸润，肺泡或间质水肿渗出，支气管壁增厚，形成平行条纹、网影、结节等病变增高，出现叶、支、小叶分布的实变和支周炎征象。毛细支气管炎引起上皮脱屑性坏死，粘膜水肿，炎性浸润和粘液分泌增多，产生末梢阻塞，形成支气管炎、支周炎和肺气肿，甚至肺实变，但以并发肺气肿为多见。这与腺病毒肺炎的毛细支气管梗阻型较难区别。

除细菌感染外，腺病毒各型、合胞病毒，支原体肺炎等共同X线表现，可以归纳为以下类型，(1)毛细支气管炎型，肺纹理粗重，肺气肿、小结节影（间点影）同时存在。(2)支气管周围炎型，具有上型表现，合并有支气管轮廓征和环影征。(3)小叶型，伴有肺纹理粗重、小结节影。(4)大叶型（假大叶型）可同时有小结节，小叶型表现。以上各型X线征可混合存在，如出现胸膜积液、肺不张等，应结合临床表现予以鉴别。

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