肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的临床分析

崔彦勇

自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)，SBP是指在无任何邻近组织器官炎症的情况下发生的腹膜和(或)腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重的并发症，其发生率颇高。病原菌多来自肠道的革兰阴性菌。临床表现为发热、腹痛、短期内的腹水迅速增加，体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征［1］。SBP往往预示肝硬化病情较重，早期诊断并有效治疗和预防是改善预后的重要因素。现对128例临床资料进行总结分析，以进一步提高肝硬化合并自发性腹膜炎临床诊治水平。

1 资料与方法

我院2005～2010年收治的肝硬化合并SBP者128例，其中男97例，女41例，平均年龄46岁。

1.1 诊断依据 ①出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征;②腹水细菌培养阳性;③腹水白细胞≥500×106/L，500×106/L＞多型核白细胞(PMN)≥250×106/L或腹水白细胞＜500×106/L，PMN≥500×106/L;④排除继发感染，其中②与③中必须具备1条［2］。

1.2 实验室检查

1.2.1 血常规 WBC≥10.0×109/L者62例，中性粒细胞比例升高者90例。

1.2.2 腹水白细胞≥500×106/L，500×106/L＞多型核白细胞(PMN)≥250×106/L者65例;腹水白细胞＜500×106/L，PMN≥500×106/L者72例。

1.2.3 细菌培养 所有腹水标本均行细菌培养，阳性34例，其中病原菌为大肠杆菌20例(占细菌培养阳性的60%)，肺炎球菌6例，肠球菌8例，药敏结果对第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感。

1.3 治疗与转归 全部病例除针对肝脏疾病给予积极保肝及支持疗法外均应用抗生素，首选第三代头孢菌素类和(或)喹诺酮类静脉给药，一般采用二联或三联用药，多数用药7～14 d，最长26 d。重症同时给予腹腔注射抗生素或腹腔灌洗术。多数患者于4～9 d病情开始缓解。

2 结果

治愈、好转98例(78%)，恶化、无效28例(22%)，其中2例死于肝肾综合征及肝衰竭。一年复发率30%。

3 讨论

SBP的主要发病机制是:①肝硬化患者常出现“短路循环”，数目已减少的Kuffer细胞与肝窦内皮细胞不能发挥其固有的作用，吞噬和滤菌功能降低，细菌得以从肠道经门静脉进入体循环;腹水调理活性降低易发生腹腔感染;②肝硬化患者往往伴有门脉高压致肠壁血流缓慢，肠黏膜缺血缺氧影响肠道屏障功能;肠道微生态失衡现象经常发生，需氧G-菌增多;③细菌易位:即正常存在于肠道的细菌穿过肠黏膜感染肠系膜淋巴结，继而通过肠淋巴循环进入血液;④诱发因素:低蛋白血症、肠道及泌尿道感染、上消化道出血、不恰当的应用抗生素造成菌群失调等均可诱发本病。

肝硬化合并SBP常迅速加重肝损害，诱发HRS，肝性脑病等严重并发症，故应立足于早诊早治。利用抗生素治疗，应选择对肠道革兰阴性菌有效，腹水浓度高，肾毒性小的广谱抗生素，以头孢噻肟等第三代头孢菌素为首选，可联合半合成广谱青霉素与β内酰胺酶抑制剂的混合药物如舒他西林，替门汀等和(或)喹诺酮类药物，静脉抗生素给药，要足量，足疗程。一般于48 h复查腹水常规，如PMN减少一半以上可认为抗生素有效，继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药［1］。

第三代头孢虽是首选的抗生素，80%以上患者可获得治愈。但研究显示，近年来，由于广泛大量运用第三代头孢菌素以及超广谱β内酰胺酶的大肠杆菌菌株的出现，第三代头孢菌素对其耐药性逐年增加。由耐药菌株感染者可用哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南，尽管炎症可得到控制，但SBP能引发严重的并发症如肾功能受损，上消化道出血和肝功能恶化，导致病死率增加。因为潜在的肝病的严重性和感染的高复发率，肝硬化患者在SBP治愈低，长期预后仍然不好［3］。而部分患者反复滥用抗生素，使致病菌株产生耐药，或使感染不能有效控制，而导致病情加重或死亡。因此合理应用抗生素，有效预防和积极治疗感染对于提高疗效，降低死亡率有重要意义。

总之，SBP是肝硬化腹水常见并发症，临床表现不典型，致病菌以G-菌多见。早期诊断、及时足量应用抗生素是改善肝硬化合并SBP患者预后、降低病死率的主要因素。预防性应用抗生素可降低SBP的发生率。但其最终预后在很大程度上取决于肝病的严重程度。

［1］钟南山.肝硬化·内科学.人民卫生出版社，2008:449-456.

［2］刘先奎.肝硬化(失代偿期)合并自发性细菌性腹膜炎23例临床分析.中外健康文摘，2009(35):179.

［3］赵宁，李智伟.肝硬化合并感染及抗菌药物治疗的现状研究.实用药物与临床，2008，5(11):266-269.