全科医师加强首发卒中高危人群的预防管理

张凤英,郭吉平

随着我国国民经济的快速发展和人口老龄化加速,脑血管病在全死因顺位中明显前移,已经上升至第一、二位,发病率和死亡率居世界前列。20世纪 90年代的调查显示,我国城市脑血管的发病率为 219/10万,农村为 185/10万,每年新发生卒中 200万人,死亡 150万人,存活患者数约 600～700万例,其中约四分之三遗留不同程度的残疾[1]。目前,全国每年用于治疗脑血管病的费用估计超过了 100亿元,每年因本病的支出接近 200亿元,给国家和患者家庭造成沉重的经济负担[1]。因此,加强卒中的预防与控制势在必行,而高危个体的筛查与预防管理将是强化预防的有效措施。

1 倡导重点人群重点防治思想

国内外现行的卒中预防模式主要是通过人群广泛干预使整体人群卒中危险因素水平降低来控制卒中的发病率,是基于人群的预防路径。其主要措施是健康教育和健康促进,改变不良生活方式,治疗与控制危险因素。国内外这一领域的研究已经取得了长足的进展,如抗高血压病治疗能使卒中发病风险下降38%[2],其他危险因素的治疗与控制对卒中风险的影响也有不同程度降低[3],一些经济发达国家实施预防措施后已经取得明显的成效,如美国 1968—1996年 29年间卒中的死亡率下降了60%[4]。

但是,基于人群的预防路径需要经过长期、广泛地干预才能降低群体卒中发病风险。对于已经处于危险或高危状态的个体而言,一般的预防措施难以将卒中的风险降低到有效阻止临床事件发生的水平,还需要药物治疗性预防等强化干预措施。因此,全科医师在社区门诊积极开展人群筛查及防范措施,尽早识别人群中的卒中高危个体,进行强化干预管理,对于降低卒中临床事件的发生率可能具有重要意义。2006年发表的美国心脏病学会 (AHA)缺血性卒中一级预防指南[3]中声明,该指南是以个体患者导向的预防路径,这与 2003年 AHA发表的关于群体水平增进心血管健康指南[5]形成鲜明对比。这标志着 AHA在指导人群广泛干预的基础上,提倡重点人群重点预防的思想。

以个体患者导向的预防路径是针对有卒中危险因素暴露的人群,进行卒中风险评估,筛查出高危个体进行重点预防和管理。尽管国内外目前尚缺乏统一的筛查与预防管理规范,但AHA指南已经为这一预防路径提供了权威性的指导。国内近年来在该领域的研究和预防实践中也取得了一些成功的经验[6-7]。国家攻关计划在 “十五”期间开展心血管病高危人群筛查手段研究,“十一五”支撑项目将开展 “社区卒中预防与控制适宜技术研究”,以建立适合我国国情、可行的卒中高危人群筛查与干预管理规范。

2 合理应用卒中高危个体筛查手段

进行卒中风险评估有助于识别那些能从治疗性干预中受益的个体和那些尚未对危险因素进行干预的个体。AHA指南建议,每一患病的个体,都应该进行卒中风险评估 (I级推荐,证据水平 A),即评估的对象是具有危险因素暴露的人群。尽管尚无普遍适用的卒中风险评估工具,但 AHA指南已经推荐Framingham风险积分规则作为评估工具[3],近年来国内也建立了相应的风险评估工具,目前较为成熟的筛查手段主要有如下 3种:(1)Framingham研究卒中预测模型和简易风险评分规则是代表性的筛检手段,应用最为广泛[8-9]。该预测模型和简易风险评估规则主要以卒中危险因素为预测标志,根据暴露水平估算风险积分,预测 10年内卒中发病风险。该手段预测卒中的受试者工作特征 (ROC)曲线下面积 (AUC)为 0.72～0.82。(2)我国 “十五”攻关协作组建立了国人缺血性心血管疾病 (CVD)总发病风险的评估方法及简易评估工具[10],其基本原理和方法与 Framingham研究类似,但所预测的是 10年缺血性 CVD的总发病风险,其 AUC男性为 0.799,女性为0.844。(3)国内近年来还应用脑血管血流动力学检查指标建立了两类不同的卒中风险评估方法,一类是根据脑血管血流动力学指标受损害的程度所建立的脑血管功能积分,该积分可定量评估卒中的相对危险度[11-12],预警卒中的 AUC为 0.84;另一类是根据卒中危险因素和脑血管血流动力学指标建立的综合预测模型[13],该模型预警卒中的 AUC为 0.86。

高危人群筛查的主要目的是从危险因素暴露人群中有效识别卒中高危个体进行重点预防和管理。筛查手段必须具备敏感、无创、经济、可行等特点。上述筛查方法已经在人群中进行过评价,可供预防实践中选用。但目前尚缺乏普遍适用、简捷、被广泛认可的理想卒中风险评估工具,各现有的评估工具均有自身的局限性。风险评估工具的应用应该谨慎,因为这些工具没有包括导致卒中发生的所有危险因素,Framingham风险积分规则作为促进卒中一级预防效果的效用需要验证,在不同人群中应用可能需要在本地人群研究中进行调整。

3 强化卒中高危人群的干预

筛查的主要目的是为了在危险因素暴露的人群中确定重点干预的对象。在对危险因素治疗的基础上,对高危个体实施强化干预措施,对于进一步降低卒中的发病率和死亡率有非常重要的意义。因此,针对个体卒中风险的不同,干预应在两个层面开展,即针对危险因素的干预措施和针对高危个体的强化干预措施。

在危险因素层面,干预的主要对象是具有卒中危险因素暴露的个体,全科医师在社区通过广泛健康教育和指导危险因素的治疗,以改变不良生活习惯,尽可能控制危险因素。在这一层面,2001年和 2006年 AHA缺血性卒中的一级预防指南中给出了明确而具体的建议[3,14]。我国 2005年建立了 “中国脑血管病防治指南”[1],对卒中危险因素的治疗与控制也制定了明确的方案。因此,危险因素层面的干预与管理已经有证可循,应充分利用现有的证据,从社区和医院等不同的途径开展卒中预防所用。

强化干预的措施主要是药物干预和颈动脉内膜切除,但从“循证”的角度,总体上还缺乏明确有效的干预药物。近年来有研究报道[15-16],他汀类药物在卒中一级预防中取得了良好的效果,AHA指南建议在成人糖尿病、冠心病等患者中应用他汀类药物降低首发卒中的风险 (I级推荐,证据水平 A)。此外,抗血小板治疗、抗凝治疗、颈动脉内膜切除术等措施也被推荐应用于具有相应情况的卒中高危个体的治疗性预防。值得注意的是,国内川芎类中药已经初步显示出良好的预防效果[17],但明确的结论尚需更多证据支持。

在强化干预药物中,抗血小板治疗在卒中预防中的应用是最受关注的问题。阿司匹林依然是一线抗血小板药物,尽管其在二级预防中的效果已经明确[18-20],但在一级预防中的应用尚有限制。AHA指南声明[3],不建议阿司匹林在预防男性首发卒中中应用,在个体风险高到 (10年心血管病发病风险6%～10%)从治疗中获益超过治疗相关的风险时推荐应用阿司匹林预防心血管事件 (包括但并不特指卒中,I级推荐,证据水平 A)。在风险高到 (10年心血管病发病风险 6% ～10%)从治疗中获益超过治疗相关的风险时,妇女应用阿司匹林预防首发卒中也有效 (IIa级推荐,证据水平 B)[21]。因此,目前阿司匹林仅限于在高风险个体的卒中一级预防中应用。

4 加强卒中高危人群的预防管理

现有的研究证据和形成的指南需要在预防实践中实施才能产生成效,对于卒中高危个体而言,科学的预防管理才能使预防措施得以落实,得到延续,最终达到降低卒中发病率与死亡率的目标。因此,掌握现有的研究证据,将有限的卫生资源最大限度地应用于预防实践,预防管理是关键。在预防实践中,卒中高危人群的预防管理可通过如下途径实现:(1)建立卒中预防管理机制。预防服务机构是预防管理机制的基本依托,因此,应在社区和临床两个途径分别建立卒中预防管理的机构。社区途径应建立政府卫生服务部门领导与支持、社区卫生服务中心为依托、患者参与的管理机构;临床途径则应在医院的相关科室建立和实施卒中高危人群预防管理服务流程。(2)强化预防意识,提高服务水平。在卒中预防实践中,全科医师的预防意识和服务水平对预防工作具有非常重要而直接的影响。因此,从事卒中预防服务的初级卫生保健人员和临床专科医师都应树立起卒中的预防意识,在日常工作中自觉地为患者提供预防服务。同时,还应该掌握预防知识和技能。全科医师的预防意识和服务水平提高可通过经常性的业务学习与培训来实现。(3)长期随访跟踪,动态评估风险。卒中高危个体的预防需要经历长期的过程,在预防实践中需要建立预防档案,进行长期跟踪随访,使预防措施得以落实。此外,卒中风险具有动态变化的特征,在实施预防措施的过程中,需要对高危个体的卒中风险进行动态评估,以便观察干预效果和调整干预方案。

1 中国脑血管病防治指南编写委员会.我国脑血管病的流行现状与发展趋势 [R].中国脑血管病防治指南,2005年.

2 Whisnant JP.Effectiveness versusefficacy of treatment of hypertension for stroke prevention[J].Neurology,1996,46:301-307.

3 Goldstein LB,Adams R,Alberts MJ,et al.Primary prevention of ischemic stroke[J].Stroke,2006,37:1583-1633.

4 Howard G,Howard VJ,Katholi C,et al.an analysis of temporal patterns by sex,race,and geographic region[J].Stroke,2001,32:2213-2220.

5 Pearson TA,Bazzarre TL,Daniels SR,et al.American Heart Association guide for improving cardiovascular health at the community level:a statement for public health practitioners,healthcare providers,and health policymakers from the american heartassociation expert panel on population and prevention dcience[J].Circulation,2003,107:645-651.

6 王桂清,黄久仪,沈凤英,等.上海市南汇区 18 271例脑卒中高危人群重点预防效果评价 [J].中华流行病学杂志,2005,26(5):335-338.

7 黄久仪,王桂清,曹奕丰,等 .卒中高危人群筛选与干预策略——上海市南汇区 70万人群卒中预防试点讨论分析 [J].中国全科医学,2006,9(5):409-410.

8 Philip A,Wolf MD,Ralph B,et al.Probability of stroke:a risk profile from Fram ingham Study[J].Stroke,1991,22:312-318.

9 高智玉,高旭光 .急性卒中患者两个预后预测量表的临床验证[J].中国全科医学,2010,13(1):148.

10 国家 “十五”攻关 “冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”课题组.国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究 [J].中华心血管病杂志,2003,31(12):893-901.

11 Huang Jiuyi,Wang Guiqing,Guo Jiping,et al.Evaluation of the relative risk of stroke in patients with hypertension using cerebrovascular hemodynam ic accumulative score[J].Frontiers of Medicine in China,2007,3:274-278.

12 黄久仪,郭佐,沈凤英,等.脑血管血流动力学检测预警卒中的筛检试验评价 [J].中华流行病学杂志,2002,23(5):383-386.

13 曹奕丰,王桂清,黄久仪,等 .脑血管血流动力学参数脑卒中预测模型的建立 [J].中华流行病学杂志,2003,24(9):798-800.

14 Goldstein LB,Adams R,Furberg CD,etal.Primary prevention of ischemic stroke[J].Circulation,2001,103(1):163-182.

15 Goldberg RB,Mellies MJ,Sacks FM,et al.Cardiovascular events and their reduction with pravastatin in diabetic and glucose-intolerant myocardial infarction survivors with average cholesterol levels:subgroup analyses in the Cholesterol and Recurrent Events(CARE)trial.The CARE Investigators[J].Circulation,1998,98:2513-2519.

16 Collins R,Arm itage J,Parish S,et al.Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/BHFHeart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes:a randomised placebo-controlled trial[J].Lancet,2003,361:2005-2016.

17 郭吉平,洪震,汪昕,等.脑安胶囊与阿司匹林预防卒中的随机对照试验 [J].中国脑血管病杂志,2007,4(7):289-293.

18 Antithrombotic Trialists′Collaboration.Collaborative meta-analysis of random ised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients[J].BMJ,2002,324:71-86.

19 Albers GW,Amarenco P,Easton JD,et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischem ic stroke:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy[J].Chest,2004,126(3 suppl):s483-s512.

20 居克举,杨梅,郭建一,等.缺血性卒中二级预防服用拜阿司匹林的依从性随访研究 [J].中国全科医学,2010,13(1):153.

21 Ridker PM,Cook NR,Lee IM,etal.A randomized trialof low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women[J].N Engl JMed,2005,352:1293-1304.