郭洪仁老中医对胸痹的辨症治疗

黄翠兰

吉林省通化市卫生局卫生监督所，吉林 通化 134001

郭洪仁老师积四十年医疗经验，临床治疗验案彼佳，笔者通过对郭洪仁老师对胸痹的辨症治疗方案及效果进行分析与对比，现总结如下。

胸痹是因心脉挛急或闭塞引起的胸部闷痛，痹乃闭塞不通之义，轻者胸痛彻背、气短、呼吸不畅，若重者胸痛背痛彻心，其痛如灼，如绞伴汗出，四肢逆冷，面白、唇紫等症状，临床称谓心痛。

1 病因病机

本病发生于心，病位在心，而与肝、脾、肾的关系密切，也常波及肝脾肾，临床上根据邪实和虚损的程度，有血瘀气滞，或为痰浊、寒邪凝聚等病变，其病机病因复杂，总之本病属标实之病证。本虚以脏气亏虚为主，标实以血瘀痰阴为多见。脏气亏心以心为主，心之气血阴阳又以心气虚为主，心气虚可进而导致心阳不足、阳气亏损鼓动无力，清阳失展，血气行滞，不通则痛。心痛的部位在心，其本在肾，由于年老体衰，或心血、心阴、心气、心阳不足，久病必穷及肾，心肾阳虚，阴寒痰饮，乘于阳位，阻滞心脉而作痛，血瘀痰阻，又以血瘀为多，因于寒凝热结、痰阻气滞、气虚等因素，皆可导致血脉郁滞为瘀证，血瘀滞不散，心脉不通，故疾病如刺如绞而痛。该病痛程长、及易反复发作。

2 辨证施治

根据痛的性质和临床表现，按标本虚实归纳为虚、实两大类。实证分为心血瘀阻，痰浊闭阻。虚证分为心气虚、心阳虚、心血虚和阴虚及阴阳两虚。治疗上以实泻，虚补，灵活运用，亦可用通补二法，若虚实夹杂，则补中寓通，通中寓补，通补兼施之法。

2.1 心血虚兼瘀阻型 血盈则畅、血虚则血脉不畅，治以活血化瘀、通脉止痛，常用方：血府逐瘀汤，当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。若心痛减轻或缓解，瘀血较轻，可改服丹参饮，丹参活血化瘀，檀香温中理气；砂仁，温胃调中。三药共奏，活血化瘀，理气止痛，若心痛加剧，可选乳香没药合用，失笑散以祛瘀止痛。

2.2 痰浊阻肺型 治以豁痰泄浊，宣痹通阳，常用方：瓜蒌薤白半夏汤，瓜蒌、半夏、薤白、干姜、陈皮白豆蔻。由于痰性粘腻易滞心胸，影响阳气通畅滞血脉运，甚至痰瘀互结，故祛痰同时加丹参、川芎、红花佑以活血化瘀，达到痰瘀两清的功效。

2.3 心气阳虚 心气不足，则治以补益心气而振奋心阳，常用方：保元汤，人参、黄芪、炙甘草、肉桂、大枣。心阴不足为主，则治以滋阴养心，活血清热，常用方：天王补心丹、生地、玄参、天麦冬、太子参、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、丹参、当归、桔梗。若气阴虚极、治以益气补阴，可用生脉散，症状较重，可在天王补心丹的基础上重用黄芪、补气、气行血行，可佐用玉竹（含羚兰强心甙）。

2.4 阴阳两虚型 心阳虚为主，温胆汤加附子减半夏，竹茹、枳壳、橘红、茯苓、党参、甘草。心阳亏虚较甚，选用参附汤，人参、甘草、干姜、附子、白术。阴阳两虚，参附汤合右归饮，“善补阳，必于阴中求阳”即阴阳俱要，养阳在滋阴之上。

3 验案举例

宋某，男，59岁，因胸闷如窒而心痛频作1周。加重2天，于1986年11月7日来我院就诊。平素有烟酒嗜好，即往有高血压史三年。现症，心痛伴有心悸，神疲乏力，肢体沉重，形体肥胖，舌质淡红，舌苔白腻，脉玄滑，心电：窦性心律，冠状动脉供血不足，ST段略下移，查本病属中医的心痛范畴，病位在心，但与脾、痰浊关系密切，证属本虚标实痰浊闭阻型，痰浊闭阻，胸阳失展，故心悸，胸闷如窒，而心痛，脾主肌肉四肢，痰浊困脾，脾气不足，故肌体沉重，神疲乏力，舌质淡红，苔白腻，脉滑，为痰浊闭阻之证，治以豁痰化浊，宣通心阳，方选瓜蒌韭白半夏汤加减，瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、甘草。

二诊，心前发作次数明显减少但仍有胸闷，心悸且睡眠欠佳。心电：窦性心律、冠状动脉供不足，心肌缺血，仍守上方加丹参、郁金、薏米仁，并配合静点丹参注射液。三诊，心痛偶有发作，心电图示：心肌缺血已明显改善。四诊：近几天未出现胸闷、心悸、心痛等证状，稍有头晕乏力，舌质淡红，苔薄白少，脉弦细，痰浊闭阻已除，本虚已明显，改用四君子汤加味，以补益心气振奋心阳。心痛及诸证，心电图复查：窦性心律，电轴轻度左偏，继服上方九剂病愈。

4 体会

4.1 祛痰止痛，心痛甚者，首先要考虑到瘀、痰，具体运用，心痛甚者，首先要考虑到瘀、痰，具体运用，心阳虚，用温胆汤加党参；心脉虚以生脉散为主方化裁；阴阳两虚，温胆汤合生脉散；痰瘀闭阻以瘀为主者，选失笑散；以痰为主，温胆汤加倍用量。

4.2 去瘀止痛，久病人络，非痰则瘀。《素问脉要精微论》云：脉者，血之府也……温则心痛，脉不通，故在首辨证论治时，天论病程长短，都应该考虑血脉涩滞及伴有痰痹心脉的一面。

4.3 行气止痛，气为血帅，气行则血行，因而在治疗中，注意止痛，切忌破血攻气，做到以行为通，心通为补，通补兼施，补而不肋阴塞，通而不损其正气。

总之治疗胸痹，抓住气血双亏，本虚标痰浊闭阻以温阳通脉，朱丹溪谓，气血冲和万病不生，一有郁诸病生焉，以通经活络，通滞化瘀补益气血利用率主导。