方证相对医案解读——刘渡舟医案(四)熟能生巧有捷径 游刃有余精百方

(中国中医药出版社 刘观涛)

曾治某患,女,32岁。

患者胃脘疼痛,呕吐水涎,入夜烦躁难忍,坐卧不安,头痛而眩冒,脉弦缓无力,舌淡苔白而水滑。

说到这个案例,我很轻松地就开出了处方。这里先暂时撇开处方的过程不谈,而先说点我的肺腑之言和真情实感。

如果有人问我们:学习《伤寒论》,你运用哪张处方最熟练呢?我想绝大多数人会说:桂枝汤!

桂枝汤作为《伤寒论》的第一张处方,几乎每个学习者都会脱口而出“脉浮,恶寒,发热,汗出”。所以,临床碰到桂枝汤方证的症状,几乎可以不加思索地直接进行对号入座,乃至根本无需进行病机的辨证分析,因为症状太明显不过了。

所以,我想如果我们能够对《伤寒论》、《金匮要略》的每张处方,都能熟悉、掌握到像对桂枝汤这样的程度,那么到了临床就可驾轻就熟、游刃有余。

我对于本案例的诊断和开方其实就借助了类似桂枝汤这样的方式。这其实借助平日我对《伤寒》、《金匮》常用的100多个方剂进行了梳理和归纳。比如:

吴茱萸汤:里阴证(寒饮上冲);

吴茱萸+人参、生姜、大枣,胃寒+胃虚(导致胃有寒饮而上冲);

胃中虚而寒饮聚,故中焦胃痛,呕吐为主(下利为次,下利并不厉害或微不足道)。

寒饮之水气上冲,故上焦头晕(如美尼埃综合征)、头痛、偏头痛;烦躁欲死(躁多烦少);吐涎沫或口水多;干呕而上腹较满(甚则胸满,但胸满只是偶尔出现);水气冲逆导致胸中大气受阻而致手足逆冷。

注意:下利、手足逆冷、烦躁欲死都不应很重,否则就是死证,而非吴茱萸汤证了。

化繁为简:吴茱萸汤证最核心的症状是:干呕、吐涎沫或口水多、头痛。

注:与小柴胡汤治呕的区别:吴茱萸汤为寒饮冲逆(从里上迫)之呕;小柴胡汤为上焦有热饮(从外迫内)之呕。吴茱萸汤不及两胁,只见胸满;小柴胡汤必及于两胁,不但胸满而且胁也满。

《伤寒》、《金匮》最常用的方子不就100多个吗?只要掌握这100多个方子,就可以应对绝大多数临床疾病了。所以,清代名医柯韵伯说:“仲景之道,至平至易;仲景之门,人人可入”。

刘渡舟先生为疏吴茱萸汤两剂,服之而愈。

患者,女,50岁。其病颇奇,自觉有一股气从两足沿阴股一侧往上行,至小腹则胀,至心胸则闷、悸(气短心悸),头出冷汗。少顷,气往下行,诸证亦随之而消。每次发作均有欲死的恐怖感,精神极为紧张。素患腰酸、腰冷、带下等症,面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数无力。

气上冲,属于气病,大致有桂枝汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、旋覆代赭汤等可以治疗气病。

桂枝汤(其气上冲,鼻鸣干呕);

桂枝甘草汤(叉手自冒心,心下悸欲得按);

桂枝加桂汤(气从少腹上冲心);

苓桂术甘汤(心下逆满,气上冲胸,起则头眩);

苓桂枣甘汤(脐下悸,欲作奔豚);

旋覆代赭汤(心下痞硬,噫气不除)……

对于这些气病的方证,该如何区分呢?

桂枝汤的气冲比较轻微,所以可以排除。

桂枝甘草汤、桂枝加桂汤的气冲较重。

苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤要有水湿的病机,比如,脉滑、舌滑、小便不利等等。本病例水湿的病机不明显,所以这两个方剂不考虑。

旋覆代赭汤主要治疗胃虚而致水湿,气不上冲而只是噫气。

桂枝甘草汤和桂枝加桂汤都治疗较重的气冲,又该如何分辨呢?

桂枝甘草汤虽然有人说是桂枝汤的简方,但实际上其组成的桂枝和甘草的量都比桂枝汤加大了很多倍,桂枝汤解表的作用已经消失殆尽,所以只有治疗气上冲的作用;而桂枝加桂汤则是桂枝汤加桂枝,保留了桂枝汤的解表作用,同时也能治疗气上冲。

由上可知,我们必须要看本病案是否表证较为明显?根据详细询问,比如脉浮、恶寒、身疼痛等,如果有这些症状,则用桂枝加桂汤,如果没有这些症状,则用桂枝甘草汤。

刘渡舟先生认为:此证当属“奔豚”,然而气不从少腹却沿少阴经脉上窜,实为临床所罕见。

方以桂枝加桂汤降逆。

另送黑锡丹6g(温阳镇冲)。

每隔1日服1剂,服5剂而病愈。