重型颅脑损伤78例救治体会

杨永飞 张洪涛 韩 霞

郑州大学第四附属医院神经外科 郑州 450000

重型颅脑损伤是颅脑损伤治疗的重点和难点,病死率及致残率高,我科自2005-03～2009-02共收治重型颅脑损伤78例,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男48例,女30例,年龄(34.26±0.3)岁。致伤原因:交通创伤 68例(87.18%),坠落伤 8例(10.26%),打击伤 2例(2.56%)。其中脑挫裂伤 62例(79.49%),颅内血肿 39例(50%),两者均有 26例(33.33%)。原发脑干损伤 3例(3.85%)。CT表现:鞍上池、环池、四叠体消失15例(19.23%),基底池变窄、中线移位≥10 mm 31例(39.74%)。基底池轻微受压、中线移位＜10 mm 27例(34.62%),单纯血肿、中线移位＜5 mm 5例(6.21%),合并其他伤23例(29.49%),主要是四肢骨折、肋骨骨折、腰椎骨折、颈髓损伤、腹部脏器损伤及肾损伤。伤情判定[1]:根据格拉斯哥昏迷评分及伤后意识障碍时间判定。GCS 3～8分,伤后昏迷或再昏迷6 h以上或伤后24 h内意识恶化再次昏迷6 h以上者,昏迷判定排除醉酒、服大量镇静剂或癫发作致昏迷。GCS 6～8分55例(70.51%),GCS 3～5分23例(29.49%)。

1.2 治疗方法 手术治疗54例(69.23%),其中单纯去骨瓣减压9例,血肿清除加去骨瓣减压28例,单纯血肿清除 17例;保守治疗24例(30.77%)。保守治疗措施:控制高颅压,纠正低血容量、低氧血症及酸中毒,控制高血压、高血糖及高热,必要时应用冬眠亚低温疗法。气管切开保持呼吸道通畅,早期应用神经细胞保护剂、催醒剂及有效抗生素。防止消化道应激性溃疡,病情稳定后及时高压氧治疗。

2 结果

按GCS分级评分方法分为良好、中残、重残、植物生存、死亡[2]。良好42例(53.85%),中残8例(10.26%),重残 13例(16.67%),植物生存4例(5.13%),死亡 11例(14.10%)。GCS 6～8分 55例,良好 39例(70.91%),中残7例(12.23%),重残4例(7.27%),植物生存1例(1.82%),死亡 4例(7.27%)。GCS 3～5分 23例,良好 3例(13.04%),中残 1例(4.35%),重残9例(39.13%),植物生存3例(13.04%),死亡7例(30.43%)。

鞍上池、环池、四叠体消失15例中良好2例(13.33%),中残 2例(13.33%),重残 5例(33.33%),植物生存 1例(4.35%),死亡5例(33.33%)。基底池变窄、中线移位≥10 mm 31例中良好14例(45.16%),中残4例(12.90%),重残6例(19.35%),植物生存2例(6.45%),死亡 5例(16.13%)。基底池轻微受压、中线移位＜10 mm 27例,良好21例(77.78%),中残 2例(7.41%),重残 2例(7.41%),植物生存1例(3.70%),死亡1例(3.70%)。单纯血肿、中线移位＜5 mm 5例,良好5例(100%)。11例死亡中原发脑干伤2例(18.18%),重型脑挫裂伤 5例(45.45%),急性颅内大出血2例(18.18%),其他 2例(18.18%)。

3 讨论

重型颅脑损伤病情重、发展快、病死率高[3]。本组病死率14.10%。病死率与GCS评分、基底池受压程度、中线移位有关。本组GCS 3～5分病死率30.43%明显高于GCS 6～8分的7.27%。基底池受压明显,中线移位≥10 mm的病死率16.13%明显高于移位＜10 mm的3.70%。我们认为应从以下几个方面综合治疗,有利于提高疗效,减少病残率及病死率。(1)有效恢复循环血量、血压、血氧和通气。在脑疝出现的情况下,应积极控制颅内压。(2)保持呼吸道通畅。气管插管或早期气管切开[4],防止误吸,必要时呼吸机呼吸,使血氧饱和度保持在90%以上。(3)心电呼吸监测。(4)进行CT检查并跟踪观察中脑周围池变化,中线移位情况及出血水肿情况。(5)处理凹陷骨折,清除颅内血肿,降低颅内压,颅内压保持在 20 mmHg以下。(6)充分大骨瓣减压,术中清除血肿,彻底清除坏死的脑组织是有效减压的关键,不提倡单纯颞瓣减压。因为颞叶挫伤常发生在碟骨棘,并常有迟发的额叶挫伤,因此单纯颞瓣减压是不充分的。去骨瓣减压会增加癫的发生率,并造成日后颅骨修补的困难,术中修补硬膜可减少癫的发生,改善预后。(7)充分重视高血糖的影响,重型颅脑损伤后,血糖应激性升高,伤情越重血糖升高越明显,预后越差。伤后早期应用胰岛素并全程血糖监测,可预防高渗昏迷,明显改善预后。(8)预防消化道出血,抑制胃酸分泌,保护胃黏膜,早期留置胃管,及时发现上消化道出血及时处理。(9)亚低温脑保护治疗,实验证明[5]:亚低温治疗可以降低脑细胞代谢,减少伤后脑细胞因子的释放,阻断损伤因子对脑细胞的致伤作用,促进神经功能恢复,为重型颅脑损伤开辟了新的前景[6]。(10)防治脑血管痉挛,对合并蛛网膜下腔出血者常规应用尼莫地平可减少脑血管痉挛导致的继发性脑损害。(11)尽早应用脑细胞活化剂和促醒药物,早期应用纳洛酮可提高昏迷病人的苏醒率且有助于呼吸衰竭病人的防治。(12)高压氧治疗。昏迷及神经功能缺失病人病情稳定后应尽早行高压氧治疗,疗程1～3个月,可有效改善预后。(13)长期卧床病人应预防肺炎、下肢静脉血栓形成,给病人翻身、扣背、活动肢体。(14)加强全身营养,提高机体抵抗力,创伤病人处于高代谢状态及负氮平衡状态,故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,伤后3～5 d内鼻饲饮食。总之,重型脑损伤病人病情危重,严密观察,综合治疗是救治成功、减少伤残及病死率的关键。

[1]吴承运,刘玉光.临床神经外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2007:101-102.

[2]江基尧.加强我国颅脑损伤临床规范化治疗[J].中华神经外科杂志,2006,22(2):71.

[3]王忠诚.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:365.

[4]曾凡举,杨铭,何雷,等.108例重型颅脑损伤救治经验[J].中国临床神经外科杂志,2004,9(3):209-210.

[5]张广军.亚低温疗法的监床应用[J].医学理论与实践,2006,19(2):154-155.

[6]卢洪流,徐如祥.亚低温脑保护技术的进展[J].中华神经医学杂志,2005,4(10):1079-1080.