石延军,高 颖
(吉林省辽源市中医院神经外科,吉林辽源 136200)
慢性硬膜下血肿是一种老年人的常见病和多发病,给老年患者带来了较大痛苦和心理负担。本院神经外科2006年1月~2008年12月采用微创液化引流治疗慢性硬膜下血肿患者40例,取得了较好疗效。现总结报道如下:
本微创组共40例,男29例,女11例;年龄58~86岁,平均67岁。能明确提供头部外伤史23例。受伤至确诊时间为32d~4个月。主要症状及体征:全组均有头痛,对侧肢体肌力下降36例,伴有精神症状、反应迟钝、表情淡漠11例,局灶性癫痫2例。
均由CT证实颅骨内板下新月形不同密度影,单侧额颞部血肿23例,额颞顶枕血肿11例,双侧额颞顶6例;低密度18例,混杂密度5例,等密度17例。全部患者均有占位效应,中线结构偏移,病变侧脑室脑池变形或消失。出血量40~160 ml,平均 80 ml。
依据CT片确定穿刺层面、穿刺靶点,选择CT断层最大血肿的后下方,并在头皮上标定。特别强调CT影像应为标准的OM线,一定要回避重要血管如头皮颞浅动脉主干、脑膜中动脉、侧裂内动静脉、大脑功能区及静脉窦等重要结构。穿刺方向以血肿中心为靶点,以利于引流,便于血肿液化及脑组织复位。用1%利多卡因头皮靶点局部麻醉,颅锥锥透颅骨,用针头刺破硬脑膜后置入直径为3 mm带侧孔的硅胶管于血肿内,缝合头皮固定引流管,用注射器于硅胶管尾端轻抽出陈旧性血液后,以温盐水反复冲洗血肿腔,等量置换至冲洗液基本澄清时为止,连接三通阀,远端接引流器,后注入尿激酶(20 000 U 溶于 0.9%NaCl溶液 2~4 ml),每日 1~2次,夹闭2~3 h后开放引流。术后行头低足高位15°~30°,不用脱水药,适量补液2 000~3 000 ml,以利脑组织复位。行CT复查,待血肿基本消失可拔管[1-2]。
本组40例均一次穿刺置管成功,全部经治疗后病情即改善,临床症状逐渐消失,住院时间为7~14 d,平均9 d。拔除引流管前复查头颅CT,其中36例痊愈,即血肿腔和临床症状完全消失。3例血肿腔基本消失,1例残留少量血肿,随访3~6个月复查CT,血肿完全消失。全组无复发。无一例死亡,亦未发生脑损伤、气颅、颅内迟发性血肿、颅内感染等并发症。
中老年人由于退行性脑萎缩的存在,使颅腔相对扩大,导血管或桥静脉拉长变细,降低了血管的弹性,增加了血管的易损性;脑体积萎缩变小又使脑组织在颅腔内移动度增大,当头部受外力打击而发生运动时,脑组织与颅骨发生速度不等的相对运动,使上述血管损伤出血,从而引起硬膜下血肿。血肿包膜是由血肿及其分解产物产生刺激形成的,内侧膜为胶质纤维,无血管,其外层类似炎性肉芽组织及其分解产物产生刺激形成的,由大量新生的毛细血管和成纤维细胞组成,但这种毛细血管均由一层内皮细胞组成,基底膜不完整或无明显基底膜,具有异常通透性。同时,血肿外膜中含有纤维蛋白溶解酶原,可激活纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解,抑制血小板聚集,故诱发慢性硬膜下血肿。就诊多在数月后,在此期间形成的血肿均为液态或伴有絮状凝血块,包膜无钙化,治疗首选颅骨钻孔引流术。本组快速钻颅置入硅胶管,在密闭的条件下等量冲洗置换陈旧性血液,创伤小,易于操作,封闭性好,阻断了空气进入血肿腔,避免了气颅症及颅内感染的发生,有利于脑组织复位。尿激酶是纤维蛋白溶解药,注入尿激酶可激活纤维蛋白溶解酶,使血凝块液化,逐步完全溶解,利于彻底引流。本法采用微创置管引流加尿激酶液化治疗慢性硬膜下血肿,可使患者在极小创伤下接受治疗[3]。治疗中注意以下几点:①锥孔部位应选择在平卧时血肿最低位,便于引流。②引流管插入应达血肿腔边缘,反复冲洗,以彻底清除血肿。③引流早期,因血肿腔压力较大,因此应控制引流速度,不可过快。④引流过程中注意观察引流液的颜色,是否有新鲜出血等,如有病情变化,应随时复查CT,了解有无再出血,必要时行开颅术[4]。⑤实施促进受压脑组织复位的辅助性措施,术后不用甘露醇、甘油、呋塞米等脱水利尿药物,取头患侧卧位,适度补液,促进脑脊液的分泌及脑组织膨胀复位。本组40例患者通过微创置管液化治疗,均痊愈出院。本方法住院时间短、创伤轻,不受年龄限制,且不易感染,能解除血肿压迫造成的脑损害,该法优点为:引流管钝性分离而不是锐性切割脑组织,颅腔密闭性好,不渗漏,不出血,只需要局部麻醉,创伤很小,安全可靠,易于操作;手术时间短,术后恢复快,各个年龄段均适宜,特别适用于伴有其他严重疾患的老年患者。因此,该法是一种简便、安全、有效、便于掌握操作的治疗方法。
[1]陈洪,吴耀晨,赵永阳,等.钻孔负压引流治疗慢性硬膜下血肿[J].中华神经外科杂志,1998,14(2):68.
[2]江国华,刘凤强,万默各,等.微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿[J].中国微创外科杂志,2004,10(4):330-331.
[3]湖飞,王建一.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿[J].中华神经外科杂志,2000,16(6):15.
[4]刘峥,陈宏颉,张锡增,等.锥颅引流治疗慢性硬膜下血肿失败的临床分析[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):53-54.