浅析机务维修中的人为差错

王俊伟，左丽鄂

（1.中国人民解放军91206部队，山东 青岛 266108；2.中国人民解放军91065部队，辽宁 葫芦岛 125001）

浅析机务维修中的人为差错

王俊伟1，左丽鄂2

（1.中国人民解放军91206部队，山东 青岛 266108；2.中国人民解放军91065部队，辽宁 葫芦岛 125001）

航空维修中的人为差错是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷，这种缺陷后果的轻重确定了维修差错的严重程度。研究表明，在简单重复性任务的操纵过程中，人犯错误的频率大约为 1/100～1/1000。也就是说，在单调、简单、重复性操纵技能活动中，每100～1 000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这可以看成是人类固有的错误常数。训练有素的职业人员，发生操作失误的概率或许会小一些，但也不能完全摆脱错误常数的阴影。

人为差错；人；机；环境；管理

1 人为差错产生的主要因素

人为差错发生的原因从系统观点来看，是由人、机、环境以及管理四个方面因素相互作用的结果。维修差错一般不是单一因素造成的。

1.1 人的因素

人的因素是指维修人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技术素质和维护作风。主要表现在：

1.1.1 违章操作，盲目蛮干

在各型飞机维护手册中提供了各项维护工作所应遵循的操作程序、操作方法及安全注意事项。然而，一些维修人员在排除故障、附件拆装、系统调试等维修工作中仍会出现漏洞和差错。究其原因：①违章操作，不按维护手册的规定去做，排除故障靠经验、拆装附件凭感觉；②工作马虎，不严谨细致，责任心不强，缺乏敬业精神，工作怕苦怕脏。类似机身维护口盖漏盖、各种销子漏拔，插头漏接、机轮轮挡漏挡漏取、保险漏打、工作梯碰伤飞机、工具漏清点遗留在飞机上、轮胎磨损超标未检查出来等维修差错，应是完全可以避免的；③业务技术一知半解，工作盲目蛮干。

1.1.2 业务素质低，又缺乏必要的学习

这类差错是由于维修人员缺乏必要的专业知识和操作技能，缺少应有的专业培训，违反了操作程序、技术要求和安全规定而造成的维修差错。其主要表现是差错发生者不懂技术要求和检查方法，在操作中，搞不清怎么做正确，怎么做错误。

1.1.3 思想不稳定，工作受情绪影响

一些机务维修人员感到工作环境差，劳动强度大，担负责任重，觉得干机务工作吃亏、没奔头、又苦又累，有改行的愿望。由于人员思想不稳定，在维修工作中存在着安全隐患，飞机维修质量得不到保证。

1.2 管理因素

影响维修人员行为的管理因素是多方面的，维修差错的管理因素是指直接的管理因素。反映维修现场组织指挥的管理因素有组织、计划、协调、监督和检查等职能活动，其目的是为维修行为过程的正常运行创造良好的环境条件。管理上影响维修差错的因素主要表现为维修任务变动频繁、任务突然、现场组织混乱。它既容易造成组织计划不周，又容易造成维修人员的心理紧张而失去平衡状态，使维修行为过程受到干扰。国外文献称，由管理人员控制的人为差错高达 80 %，这就是人为因素科学中著名的8020原则。美国著名教授REASON（瑞森）在其模型中提出：事故的发生，其根子在管理层上有漏洞，管理层上有漏洞，生产监督层和行为层就会产生漏洞，如果各层漏洞串到一起，加上无防护和安全措施，事故的发生就是难免的。

1.3 环境因素

环境对维修安全的影响不容忽视。环境因素分为工作环境和社会环境。工作环境是露天作业，冬冒严寒，夏顶酷暑，迎来朝霞，送走夜晚，很容易影响维修人员的安全操作；社会环境，如上下级关系、同事之间关系、家庭关系、个人问题等，直接影响维修人员的工作情绪。因此，环境因素可以通过对维修人员的生理、心理的作用而影响维修工作的效率和质量。

1.4 “机”的因素

“机”的因素是指飞机设计本身存在的缺陷问题，主要为维修性因素和维修手段因素。维修性是决定维修效能的物质基础，它直接影响维修的差错率。假如无防差错设计，则易弄错、装反；设计制造中隐藏的缺陷不易为人感知，易产生识别判断错误；如果位置交错不当，则影响人的操作姿态等。维修手段存在问题，如工具设备不良，用于检测、监控、调整等方面工具设备不正常，出现不能正确反映维修对象的信息，调整过程中不能正确体现人的意图等，因此而导致差错发生的可能性是存在的。

2 有效地控制人为差错的对策

2.1 调整和制定措施，从主观上克服人为差错

（1）形成和睦、严肃的维修风气，创造良好的工作环境，不放过任何违反工作程序和其它错误的事。

（2）提高预知危险的能力。不断扩大和充实人为差错的教育内容，分析研究大量事故案例，使工作者明白自己工作中的隐患，曾经发生过的事故和严重后果，以及如何发现事故隐患和相应的对策等。

（3）在工作者集中精神工作时，应防止意外事件的插入而产生人为差错。

（4）制定应急措施，并反复训练。（5）提高作业时的大脑意识水平。

（6）积极开展教育培训工作，提高员工的能力和素质。

（7）强化安全教育，使维修人员“依法维修、按章操作”，从而做到安全防范关口前移，努力减少人为差错。

2.2 加强对设备系统的科学设计、安全设计

首先，设备或系统的设计人员必须明确，设备和系统是由人控制、操作和使用的，无论什么场合都要涉及人的因素；其次，管理者应经常考虑改善设备，改善作业环境，更新评价工作程序和作业方法等。

（1）对于重要的设备或系统，可以使用故障安全装置、备份系统等安全设计的手法。

（2）消除隐患。对于易混淆的导线和插头，用不同颜色或不同开口等方法区分。

（3）设计设备和系统时要考虑人体特性，标记应易于识别，防止错误操作。

2.3 改善工作环境

好的工作环境使人身心愉快，缓解工作压力，这对飞机维修人员尤为重要。作为部队领导，要关心机务维修人员，积极为他们提供良好的工作环境。在硬件投入上，提供充足、方便、实用的工作设施和设备，配备有益于机务维修人员身体健康的劳保用品；适当地设计和使用工作支持系统，以减少由此引起的工作差错和人员伤害。

2.4 积极管理，积极交流

（1）在航空维修工作中，团队意识和集体合作越来越受到人们的重视，因为飞机及其系统越来越复杂，技术专业之间的分工界线日益模糊，各专业、各部门之间的合作性日益明显。使工作人员之间消除隔阂，团结一致必定会促使人为差错的发生率大大地降低。

（2）维修信息应当为使用者所理解。使用者主要是指进行飞机定期维修、诊断和排故的检验员、机械师等。新的手册、工作卡片和其他信息在颁发之前应当进行校核，以保证它们不被误解和误译。对于维修人员的要求是，维修工作越接近于手册的要求越好，因为手册和条例都包含着血的教训。

总之，重视人的因素，掌握人的特性，利用和发展人的潜力，把人——机——环境作为一个整体，深入开展人为差错的分析和事故预测的技术活动和教育，分析系统内各因素之间的相互联系和彼此作业的规律，不断提高安全意识和自觉性，改善作业设备和工作环境，充分依靠和发挥物质和技术力量，加强科学管理，人为差错是可以控制的，应努力使这些差错不致于发展成事故，或把损失降至最低。

Artificial Mistake in the Engineering is Maintained

Wang Junwei，Zuo Li’e

The behavior result that the artificial mistake in aviation is maintained referred to people has deviated from the goal stipulated,exert a bad influence, is shown as the defect that one caused by maintenance personal’s behavior is not the purpose airborne vehicle, the weight of this kind of defect consequence has been confirmed to maintain the severity of the mistake. Studies have shown , in the course of manipulation of the simple repeated task, the frequency that people make mistakes is probably 1/100－1/1000. That is to say, in the dull,simple, repeated skill activity of manipulation, a either large or small mistake may take place in every operation 100－1000 times. This can be regarded as mankind’s inherent wrong constant. Well－trained professional personnel, it perhaps will be a little less that the probability of operating the fault happen, but can’t totally get rid of the shade of the wrong constant either.

artificial mistake ;people;Machine ;environment;manage

V267.4

A

1000－8136（2010）15－0031－02