利用OrVil经口输送钉砧系统行胸腹腔镜Ivor Lewis食管癌根治术

罗晓阳 陈海泉 相加庆 胡鸿

复旦大学附属肿瘤医院胸外科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

传统的食管癌根治手术创伤大，围术期并发症发生率高。近年来胸腹腔镜下食管癌根治术因为手术创伤小、术后恢复快，所以渐渐得到推广。但是全腔镜的食管癌根治术手术难度大，对术者要求高，而且手术费用大，所以目前尚未在我国全面开展。我们于2009年8月13日对本院1例中段食管癌患者施行了胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术，术中经口输送钉砧到食管残端，以环行吻合器行胸顶胃食管吻合。手术过程顺利，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 患者，男性，49岁，因“进食后胸骨后隐痛1月余”入院，体检无明显异常，术前胃镜检查发现距门齿25～30 cm食管糜烂，活检为小块鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变，胸部CT示食管管壁未见明显增厚，上消化道造影示食管中下段局部管壁僵硬，管腔略狭窄。血生化、心电图、肺功能等检查均无手术禁忌。

1.2 手术过程 全麻起效后，双腔气管插管，行腹部、胸部手术。

1.2.1 腹部手术 患者取仰卧位，腹部取操作切口（图1），置入腔镜操作套管，气腹，置入腔镜及操作器械，以超声刀游离全胃，其中胃左动脉以“血管直线切割缝合器”切断，术中清扫食管旁、贲门旁淋巴结，以直线切割缝合器作管状胃，未行幽门成型，经腹壁置空肠造瘘管，关闭腹部切口。

图1 腹部切口Fig.1 Abdominal incision

1.2.2 胸部手术 患者取左侧90°卧位，左侧单肺通气，在胸部做4个切口并置入腔镜操作套管（图2）:胸腔镜孔（10 mm）位于腋中线第8肋间，超声刀孔（5 mm）位于第8肋间腋后线后2 cm，另外2个辅助孔（5 mm）分别位于肩胛骨尖端后方和第4肋间腋前线，用以牵引以及抓持。以直线切割缝合器切断奇静脉，全周游离胸段食管，上至胸顶，下至膈上，并在胸腔内向下牵拉颈部食管，在胸顶部以直线切割缝合器切断食管，经口插入OrVil输送系统（图3）的胃管，在胸腔镜下看到胃管触及食管残端时，以超声刀垂直食管残端缝合处切一小口，下拉出胃管，将钉砧放到食管残端合适的部位，剪断钉砧头部与胃管的缝线，撤去胃管，经膈肌食管裂孔上提管胃至胸腔，经胃壁置入美外公司生产的25 mm环形吻合器，行胸顶胃食管吻合，吻合满意，吻合结束后吻合口自动向上回缩，被胸廓入口处纵隔胸膜覆盖，留置胃肠减压，放置胸腔引流管，关闭手术切口。

图2 胸部切口Fig.2 Thoracic incision

图3 OrVil经口输送钉砧系统Fig.3 Thrasorally placed anvil (OrVil)

2 结 果

手术历时280 min，术中出血200 mL，未行胸腹部辅助切口，围术期未输血，无手术相关并发症，未发生吻合口瘘，术后病理为食管隆起型鳞状细胞癌，中分化，肿瘤大小2 cm×1.5 cm×0.3 cm。侵及黏膜下层；未见脉管及周围神经侵犯；标本上、下切缘及另送上、下切缘均未见癌累及；食管淋巴结（0/5）；贲门旁淋巴结（0/13）未见癌转移。患者术后恢复良好，术后12 d出院。随访3个月，未出现手术相关并发症，进食正常。

3 讨 论

传统的食管癌根治术手术创伤大，围术期并发症多，术后恢复慢，住院时间长，Bailey等［1］2003年报道1 777例开放食管切除手术的围术期死亡率为10%，肺炎发生率为21%。Orringer等［2］报道1 085例开放食管切除术的围术期死亡率为4%，吻合口瘘发生率为13%。随着手术器械的发展及外科医生手术技巧的进步，微创食管癌根治术慢慢得到大家的认可、接受和重视。De Paula等［3］1996年首次报道单纯腹腔镜经食管裂孔的食管切除48例。Luketich等［4］2000年首次报道成功为77例患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，无需胸腹部小切口辅助。但是胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术是一项非常复杂的手术操作［5］，其最大的技术困难在于如何在胸腔镜下顺利完成胃食管吻合及消化道重建。我们曾于2007年报道胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术1例，术中器械吻合，钉砧是在胸腔镜下经食管残端置入，但我们的经验是在胸腔镜下经食管残端置入钉砧非常困难，容易造成食管残端黏膜的损伤，而且钉砧置入后需要在胸腔镜下完成残端的荷包缝合和结扎，这需要非常扎实、高超的腔镜操作技巧，费时长［6］。所以有外科医师考虑将钉砧经口置入，Wittgrove等［7］1994就曾报道在治疗病态肥胖症的手术中，尝试将胃管的一头与钉砧相连，术中经口插入胃管，在胃管的引导下使钉砧到达食管残端理想位置。但是，由于钉砧是圆形的，它在经过口咽部、上段食管时可能导致口咽部及上段食管的损伤，为了使圆形的钉砧可以更顺利地通过口咽部及上段食管，外科医生做了很多努力，如颈部松解，口咽部的扩张，甚至是缩小气管插管的气囊，但是效果都不理想。本例患者所用的OrVil经口钉砧输送系统可以很好地解决了这个问题。在输送过程中钉砧头部保持倾斜可以使钉砧更方便地通过口咽部及上段食管，减少损伤，当钉砧与吻合器嵌合后，钉砧的头部会自动恢复到平坦状态，方便吻合。当然，在实际手术的过程中还是需要轻柔操作，因为钉砧还是有可能会卡在口咽部。根据Nguyen等［8］的经验，如果在牵拉胃管时觉得阻力过大，需要暂时停止牵拉胃管，将胃管向上送，当钉砧推出口腔可以重新牵拉胃管。

总的来说，利用经口OrVil钉砧输送系统来完成胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治胃食管吻合在技术上是安全可行的［9］。它与所有的腔镜手术一样具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、美观等优点，最重要的是，它与传统的Ivor Lewis食管癌根治术相比，吻合更方便，吻合口的位置更高，因为无需从残端置入钉砧，食管残端不需行荷包缝合，我们可以将颈部食管向下牵拉后切断，食管上切缘几乎可以和颈部吻合时食管切缘的位置相仿，保证足够上切缘，并降低吻合口瘘的发生。

目前国外资料显示胸腹腔镜联合食管癌根治术的长期预后与开放手术相仿［9］，而国内广泛开展全腔镜的食管癌根治所面临的最大的困难是费用问题，如果不考虑经济因素，胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术应该可以作为食管癌根治手术的一个很好的手术方案。

［1］ Bailey SH, Bull DA, Harpole DH, et al. Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort［J］. Ann Thorac Surg, 2003, 75(1): 217-222.

［2］ Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements ［J］.Ann Surg, 1999, 230(3): 392-403.

［3］ De Paula AL, Hashiba K, Ferreira EB, et al. Transhiatal approach for esophagectomy［M］//Toouli J, Gossot D, Hunter JG, et al. Endosurgery. New York: Churchill Livingstone, 1996: 193-299.

［4］ Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al.Minimally invasive esophagectomy［J］. Ann Thoracic Surg,2000, 70(3): 906-912.

［5］ Nguyen NT, Longoria M, Chang K, et al. Thoracolaparoscopic modification of the Ivor Lewis esophagogastrectomy［J］. J Gastrointest Surg, 2006, 10(3): 450-454.

［6］ 陈海泉, 相加庆, 缪珑升, 等. 胸腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术［J］. 中国微创外科杂志, 2009, 9(8): 709-711.

［7］ Wittgrove AC, Clark GW, Tremblay LJ. Laparoscopic gastricbypass, Roux-en-Y: preliminary report of five cases［J］. Obes Surg, 1994, 4(4): 353-357.

［8］ Nguyen NT, Hinojosa MW, Smith BR, et al. Thoracoscopic construction of an intrathoracic esophagogastric anastomosis using a circular stapler: transoral placement of the anvil［J］.Ann Thorac Surg, 2008, 86(3): 989-992.

［9］ Luketich JD, Alvelo-Rivera M, Buenaventura PO, et al.Minimally invasive esophagectomy outcomes in 222 patients［J］. Annals Surg, 2003, 238(4): 486-495.