宫颈环形电切术治疗宫颈上皮内瘤变临床观察

温兰妹 王永霞

宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变，能反映宫颈癌发生发展中的连续过程，常包括子宫颈非典型增生及子宫颈原位癌。有研究报道CINI、CINⅡ和CINⅢ发展至癌的危险分别是15%、30%、45%，CINI或CINⅡ甚至可以不经过CINⅢ阶段直接发展为浸润癌[1]。因此，对CIN进行有效治疗可达到防癌治癌的目的。近年来CIN患病人数逐年上升且有年轻化趋势，积极处理CIN对预防宫颈癌的发生及宫颈癌的早诊、早治具有重要意义。宫颈环形电刀切除术(loop electrosurgical excision procedures，LEEP)作为近年发展起来的一项新技术，不但具有操作简便、损伤小、手术时间短等优点，而且具有费用便宜，术后创面恢复快，不易发生感染，诊断和治疗一次进行[2]等优点，已成为治疗宫颈癌前病变及早期宫颈癌诊断的主要方法，已被广泛应用于临床。我院自2007年1月～2009年12月，经阴道镜下活检病理证实并行宫颈环形电切术(LEEP)治疗CIN53例，出血少、安全、有效。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 确诊为CIN53例，年龄22～58岁，平均年龄38岁。CINⅠ20例，占37.74%；CINⅡ21例，占39.62%；CINⅢ12例，占22.64%。临床症状表现为：接触性出血14例，血性白带13例，白带增多6例，不规则性阴道流血5例，无明显症状者15例。均行LEEP手术。

1.2 诊断标准 根据《妇产科学》[3]中关于细胞的异型程度为诊断标准，CINⅠ级：轻度非典型增生，细胞异型性轻，异型增生的细胞仅限于上皮层的下三分之一，中表层细胞正常。CINⅡ级：中度非典型增生，细胞异型性明显，异常增生细胞限于上皮层的下三分之二，但未累及表层。CINⅢ级：重度非典型增生和原位癌，细胞异型性显著，异常增生的细胞占据上皮层超过三分之二或达全层。

1.3 手术方法 除绝经者外，所有患者应于月经干净3～7d内行LEEP治疗。采用美国Ellman公司生产的LEEP环切电刀，频率为3.8MHz，透热输出功率及电凝功率为30～40W，并根据宫颈病变的范围及CIN的级别选择不同型号的刀头。取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，放置阴道窥器，宫颈表面涂碘液，观察着色情况。切除范围在可疑病变以外0.3cm，深度0.5～0.7cm。深度根据病变范围大小约为0.5～2.0cm，一般0.15cm，均匀连续地移动电圈以切割组织，直至对侧病灶边缘外0.3～0.5cm提出电圈[4]，遇到面积较大的病灶应分多次进行切除。切除组织标记定位送病检。术后创面用常规涂抹甲紫溶液及呋喃西林粉，局部用碘伏纱布压迫填塞，嘱患者24h后取出。切除组织均送病理检查。给予抗生素预防感染3～7d。

1.4 术后观察 术后10个月每月随诊1次，观察宫颈修复情况。术后1a每3个月作细胞学及阴道镜检查。

1.5 疗效判定[5]术后6个月无CIN病变存在定为治愈，LEEP术后1a内仍有CIN病变存在定为病变残留，LEEP术后无CIN病变存在，但1a后发现病变出现，则定为病变复发。

2 结果

2.1 手术情况 患者手术时间6～20min，平均8min；术中出血量4～20ml，平均5.6ml。

2.2 阴道镜下病理活检与LEEP病理标本结果 28例(52.83%)LEEP与阴道镜下点状活检病理完全符合，术后CIN级别上升8例(15.09%)，级别下降17例(32.08%)。见表1。

2.3 随访结果 2例为原位癌作全子宫切除。其余51例术后7～14d宫颈脱痂少量出血，术后1个月痂皮基本脱落。术后3个月复查宫颈光滑36例，宫颈口轻、中度柱状上皮显露或外翻12例，再次局部阴道上药，检查脱落细胞未发现CIN病变存在，治愈率94.12%(48/51)，复发率5.88%(3/51)。

3 讨论

LEEP是由法国学者Cartier于1981首创，其突出的优点是手术操作简便，无需麻醉，可在门诊进行，并发症少，随诊发现对未来妊娠影响小[6]。其作用原理是通过电极尖端产生3.8MHz高频电波，在接触身体后由组织本身产生阻抗，吸收电波而瞬间产生高热来完成各种切、割、凝止血的手术目的。尽管LEEP在20世纪90年代后得到迅速发展，但人们对于LEEP术的临床适应证、切除效果以及术后复发等问题仍然存在着一些争议。1999年国际妇产科联盟(FIGO)制定的治疗指南和欧洲CIN治疗指南，均推荐CINⅠ级使用电凝治疗，Ⅱ级使用LEEP或激光治疗。对于CINI和CINⅡ，大部分的转归为逆转或持续存在，认为CINI和CINII是LEEP术的绝对适应证。但也有研究认为这种手术可广泛应用于治疗CIN各级病变[7]。但不得不承认的是LEEP在宫颈癌早期诊断中具有临床实用价值，是目前治疗宫颈病变较理想的方法[8]。本组LEEP手术一次成功率高达94.12%，与有关文献报道的91%～98%[9]一致，治疗效果好，复发率低。

LEEP术前和术后都存在病理诊断不一致的情况，本组资料中LEEP与阴道镜下点状活检病理完全符合52.83%，CIN级别上升8例(15.09%)，级别下降17例(32.08%)。导致升级的原因为我们认为LEEP术范围广且有深度，将病变组织完整切除，弥补了阴道镜下活检取材少、组织表浅，或病灶位于宫颈管时取材困难、易被遗漏的缺点，提高了病理诊断的阳性率，从而克服了活检的不足。发生降级的原因可能为：①细胞学检查、阴道检查及组织学诊断的假阳性结果的影响；②LEEP术前行宫颈病变的多点活检，切除了小的病灶；③宫颈病变多点活组织检查后，可刺激人体免疫功能，消除了残余病灶，从而具有治疗作用[10]。另有研究证实阴道镜下活检可遗漏癌前病变和早期浸润癌，LEEP则可降低此种危险的发生率并能将病变部位完全切除，因此他们认为阴道镜下定点活检完全不能代替LEEP术[11-12]。总之，LEEP术是目前诊治CIN病变安全有效的方法，值得推广和深入研究。

表1 阴道镜下病理活检与LEEP病理标本结果比较(例)

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