MRI在甲状腺癌诊断中的价值

王剑侠 王琦 时高峰

甲状腺癌发病率在人体内分泌性恶性肿瘤中居首位，近年来甲状腺癌的发病率呈增高趋势，目前在甲状腺癌的诊断方面虽有不少进展，但尚未达到成熟阶段。在我国虽然个别医院对甲状腺癌的诊治水平较高，但总体存在误诊率高的问题，有文献报道[1]，甲状腺癌术前误诊达40%～70%，首次术后癌残留率达30%。MRI的临床应用已较为广泛，因其有较好的软组织对比度，可进行任选方位扫描，现已成为诊断甲状腺病变的重要手段之一。国外关于甲状腺癌的MRI研究有较多报道，而国内报道较少。作者将甲状腺癌患者的术前MRI表现与术后病理结果进行对照研究，旨在探讨MRI在甲状腺癌诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取临床诊断或高度怀疑甲状腺癌的患者50例。所有病例术前均行MRI检查并行定性诊断，术后均经病理学诊断。MRI诊断43例为甲状腺癌，病理证实38例，其中男12例，女26例；年龄17～68岁，平均年龄48.5岁。5例假阳性病例中桥本氏甲状腺肿2例，甲状腺腺瘤2例，甲状腺淋巴瘤1例。

1.2 检查方法 扫描用 Philips公司生产的GyroscanT5-Ⅱ型0.5Tesla超导磁共振成像系统。采用表面线圈对颈部作自旋回波(SE)的常规横断面T1WⅠ和T2WⅠ扫描，冠状面或矢状面的T1WⅠ和T2WⅠ扫描检查。SE T1WⅠ TR/TE430～600ms/15～30ms，TSE T2WⅠTR/TE2000～2500ms/90～120ms，NEX 2～6次，矩阵256×256，FOV 20cm，视肿瘤大小采用层厚6～8mm扫描之后，保持患者体位不变，再以5mm层厚于T1WⅠ横断和冠状面增强扫描，必要时增加矢状面扫描。对比剂采用钆A--二乙三胺五醋酸(Gd-DTPA)，剂量为每公斤体重0.1mmol。

1.3 诊断方法 观察征象：在T1WⅠ和T2WⅠ上观察病灶的位置、大小、形状、信号、边缘、强化对比、病变累及范围和周围淋巴结转移等征象。术后病理标本选取与MRI大致相同层面进行组织切片，重点就病灶及病灶周围组织的病变形态结合MRI改变进行比较。

2 结果

2.1 肿瘤原发灶的MRI表现 38例甲状腺癌患者中，肿瘤位于甲状腺左叶18例，右叶14例，双侧叶5例，峡部1例。肿瘤大小为0.2～10cm，6例直径小于1cm。肿瘤信号：在T1WⅠ和T2WⅠ信号上，6例为低-等/高信号，23例为等/高信号，9例为等-高信号/高信号；35例信号不均匀，12例信号均匀。30例形态不规则、显分叶状，33例肿瘤边缘模糊，其中26例出现不完整包膜样低信号影。

2.2 肿瘤与周围重要器官组织的关系 本研究38例患者中，手术后病理检查证实26例(68.4%)肿瘤侵犯周围组织器官，其中侵犯气管者10例，侵犯食管者8例，侵犯气管-食管沟者13例，侵犯颈鞘血管者18例，侵犯咽喉者2例，侵犯周围肌肉、皮肤者19例。14例气管受侵者均有不同程度气管移位，2例有气管狭窄，其中肿物突入气管腔1例，管壁僵硬粗糙者1例。肿物包绕食管者1例。颈鞘血管受侵者18例，其中包绕颈动脉和(或)颈静脉1/2以上者6例。

2.3 颈部转移性淋巴结 在38例甲状腺癌患者中，有23例患者有颈部淋巴结转移(其中MRI检查明确者21例，占91.3%)，单侧转移19例，双侧转移4例。

3 讨论

3.1 甲状腺癌的MRI表现特征 (1)肿瘤均质性改变，表现为肿瘤内信号不均匀，其发生机理与瘤内出血、坏死、囊变有关。当肿瘤生长速度超过微血管的生长速度时，肿瘤细胞就会坏死，同时也会出现囊变，也易侵犯周围血管和瘤体内部的血管而导致出血。而甲状腺良性病变也易发生出血、囊变等，因此肿瘤信号的不均匀只是恶性肿瘤的一个征象，单一的不均匀性信号不能可靠地鉴别肿瘤的良恶性，需要结合其它征象综合考虑。(2)肿瘤表现为不规则、分叶状。本组病例中有26例呈不规则、分叶状，与国外报道接近[2]。其表现是由于肿瘤向各个方向生长的速度及外周的阻挡力等不同，导致肿瘤的形状各异。(3)瘤周不完整包膜样低信号影，这是MRI诊断甲状腺癌的特征性表现之一。包膜样低信号位于甲状腺肿瘤与正常组织之间，主要由包膜/假包膜(主要是纤维组织)构成，于T1WⅠ和T2WⅠ上均表现为低信号影。Noma等[3]通过24例甲状腺肿物病理及MRI表现，将甲状腺肿块假包膜分为4种形式：(1)假包膜完整且较厚；(2)假包膜只部分出现或无；(3)假包膜完整但未见增厚；(4)假包膜部分被突破，肿物浸润至假包膜之外。结果显示第1、4种形式假包膜表现分别见于甲状腺瘤、甲状腺癌，第2种假包膜表现可提示为结节性甲状腺肿。由此认为这些特征性表现对甲状腺肿物的鉴别诊断有较大帮助。本组中有25例甲状腺癌可见包膜/假包膜出现，表现肿瘤周边包膜样低信号，部分包膜连续性中断，局部边缘模糊不清，T2WⅠ上表现最为明显，可见包膜被突破，肿瘤浸润至包膜外，手术病理证实肿瘤组织已部分突破包膜/假包膜，侵犯周围组织。诊断正确率96.2%，灵敏度65.8%，特异度83.3%。其影像学表现的病理基础是肿瘤生长过程中刺激其周围组织，使纤维母细胞反应性增生，形成数层纤维包膜包绕肿瘤(真包膜)，随着肿瘤体积的逐渐增大，周围的正常组织被挤压，形成一层纤维包膜将肿瘤包囊，使肿瘤呈现一个似有边界的肿瘤。滤泡状癌是一种具有包膜的肿瘤，但包膜常被癌灶浸润，病理上包膜完整与否是区别滤泡状腺瘤和腺癌的一个重要的根据。恶性度高、生长迅速的肿瘤在对包膜破坏的同时，包膜与正常周围组织之间又会出现组织反应性现象，即增生的间质细胞、炎症细胞、组织水肿，新血管增生等肉芽改变，残存的包膜及周围反应区形成假包膜。甲状腺肿瘤的假包膜主要由纤维组织构成，T1WⅠ和T2WⅠ上均表现为低信号。虽然单一MRI征象或某些征象的组合不能可靠地鉴别肿瘤的良恶性，但肿瘤的边界情况对甲状腺肿瘤良恶性的鉴别诊断具有重要价值，其反应了肿瘤的浸润性。

3.2 甲状腺癌侵犯周围器官的MRI表现 肿瘤是否包绕侵犯周围结构对病灶分期及临床决定手术方式很重要。(1)正常甲状腺表面有完整的双层被膜覆盖,边缘光滑完整,与邻近组织结构分界清楚。各相邻结构周围都有完整的脂肪层包绕。脂肪层在MRI上显示为特征性的T1WI和T2WI上高信号。甲状腺良性肿瘤对周围结构仅推移而无侵犯，两者之间的脂肪层存在。恶性病变外侵时，脂肪间隙消失。因此甲状腺病变与气管、食管及颈血管等结构之间的脂肪层的消失为气管、食管及颈血管等结构受侵的重要诊断指标。(2)甲状腺肿瘤易于压迫、推移、侵犯气管，但气管的移位和狭窄不是诊断恶性病变的有力证据，影像学上用于判断气管有无侵犯最为可靠的征象是气管壁呈锯齿状或气管腔内出现软组织占位。本组病例中有22例甲状腺病变与气管、食管及颈血管等结构之间的脂肪层变薄或消失。其中2例与气管间脂肪层消失且伴有气管狭窄，肿物突入气管腔1例，管壁僵硬粗糙者1例，术后病理证实气管受侵；有3例与食管和气管-食管沟间脂肪层在MRI上有2～3层完全消失，术中证实喉返神经及食管受侵；5例与颈内静脉间脂肪层消失，术中见颈内静脉受侵，与肿大淋巴结不能分离，2例可见静脉内瘤栓；1例同期CT显示颈总动脉受侵，而MRI显示肿大淋巴结与动脉间有薄层脂肪层存在，术中证实淋巴结与动脉间存在间隙，术后动脉完整保留。由于MRI能够提供高质量的图像，并在三维空间上多层面、多方位地观察病灶，有助于了解甲状腺癌侵犯周围组织器官。所以MRI在判断甲状腺癌周围组织器官侵犯方面具有优越性。

3.3 甲状腺癌淋巴结转移征象 甲状腺具有丰富的淋巴结网，发生甲状腺癌时容易出现淋巴结转移(50%～75%)[4]，双侧转移率亦较高(25.9%)[5]，主要和肿瘤的病理类型及局部浸润程度有关，如肿瘤已侵及包膜者的颈淋巴结转移比例(49.4%)明显高于未侵及包膜者(23.9%)[6]。最常见转移部位为颈静脉周围淋巴结。MRI可多方位成像，扫描范围广，软组织分辨率高，对于软组织分辨能力高，血管在MRI上为流空低信号，这可区别肿大的淋巴结，对鉴别肿大的淋巴结有较高的灵敏度。本组23例出现颈部淋巴结转移，21例由MRI明确。真阴性15例，假阳性1例，病理诊断为淋巴结结核。正确率95.4%，灵敏度91.3%，特异度93.7%。

3.4 对隐匿型甲状腺癌的诊断价值 WHO1988年确定直径≤1cm的甲状腺癌为隐匿型甲状腺癌(OTC)，又称隐匿癌、隐灶癌。目前临床相关报道日益增多，而影像学方面报道很少。OTC占甲状腺癌总发病率4%，位于甲状腺组织内，呈单灶性或多灶性，生长慢，但可向显性癌发展，其中20%可发生颈淋巴结转移，所以应积极手术治疗。近年来B超引导下的细针穿刺细胞学检查明显提高了甲状腺癌的诊断正确率可达80%～90%，但在隐灶癌的诊断上，存在较大的假阴性率。Lin[7]等报道B超引导下细针穿刺细胞学检查可使55.6%的隐灶癌术前得到正确诊断；周志宏等报道的术前诊断正确率仅为39%。诊断正确率偏低主要与病灶太小、穿刺者的操作技术欠熟练有关。本组共3例患者病灶大小在0.2～0.5cm之间，均为薄层扫描发现。其中2例因对侧颈部发现肿大淋巴结行薄层MRI扫描检查而发现隐匿病灶，1例因颈部转移癌行薄层MRI扫描而发现原发灶。我们认为OTC诊断方面，首先必须提高对其的认识和警惕，MRI薄层扫描结合颈部淋巴结活检，是早期发现、早期诊断OTC的一种有效方法。

综上所述，瘤周不完整包膜样低信号影是甲状腺癌的MRI特征性表现，甲状腺周围组织器官浸润、颈部淋巴结转移是诊断甲状腺癌的肯定征象，肿瘤边缘模糊、形状不规则及信号不均匀是诊断甲状腺癌的重要指征。MRI还能够较好地显示小病灶、详细提供病灶的形态学信息并准确判断肿瘤侵犯范围，在甲状腺癌定性诊断方面不失为一种有效手段。