瑞芬太尼与芬太尼在全肺大容量灌洗术中的麻醉效果比较

066104 中国煤矿工人北戴河疗养院 魏安银 李艳军 黄京慧

056000 冀中能源邯郸矿业集团总医院 焦荟芝

066100 北京军区北戴河疗养院 沈静萍 韩荣旗 王玉慧

瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉性镇痛药，具有起效快、分布容积小、清除快、长时间输注停药后不影响苏醒等优点，现广泛应用于临床全身麻醉术中。为观察其在大容量全肺灌洗术中应用的有效性及安全性，我们选择2009年3～5月间符合全肺灌洗条件的Ⅰ期煤工尘肺患者86人，按抽签法随机分为两组，分别采用瑞芬太尼或芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉进行双肺同期大容量灌洗治疗，比较两组患者术中的麻醉效果及围术期、术后不良反应的发生情况，现将其结果分析报告如下。

1 一般资料

研究对象为2009年3～5月间入院的Ⅰ期煤工尘肺患者，均为男性，ASAⅠ～Ⅱ级，按抽签法将其随机分为观察组与对照组两组，每组43例。观察组患者年龄34～58岁，平均(48.3±5.22)岁，采煤工，接触煤尘，接尘时间为11～38年，平均(28.6±4.32)年；对照组患者年龄36～60岁，平均(50.6±3.56)岁，均为采煤工，接触煤尘，接尘时间为12～41年，平均(31.5±3.34)年。两组患者均无合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺结核等呼吸系统疾病，亦排除循环、内分泌、血液等系统疾病，无合并肿瘤、肥胖、免疫力低下等其他疾患。

2 麻醉方法

2.1 术前准备 术前日晚口服安定片5 mg，术晨禁食水，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，安定10 mg，给予持续低流量吸氧30 min(1～2 L/min)。

2.2 麻醉诱导 瑞芬太尼组患者采用咪达唑仑0.1 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg静脉推注；芬太尼组患者采用咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、维库溴铵0.08 mg/kg静脉推注，严格控制药物的推注速度，按药物说明书使用。

2.3 麻醉维持 在全肺大容量灌洗术中，瑞芬太尼组患者采用瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉，丙泊酚400 mg加入维库溴铵16 mg以10～20 mL/(kg·h)速度泵入，瑞芬太尼800 μg+0.9%盐水100 mL以10～12 μg/(kg·h)泵入，间断追加维库溴铵以维持肌肉松弛程度满意；芬太尼组患者采用芬太尼复合丙泊酚麻醉，丙泊酚400 mg加入维库溴铵16 mg以10～20 mL/(kg·h)速度泵入，术中临时追加芬太尼0.05～0.1 mg/次，维持患者生命体征平稳，间断追加维库溴铵以维持肌肉松弛程度满意。

3 全肺大容量灌洗方法

按照《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》常规进行[1]。

4 术中呼吸管理及监测

入室后应用Solar 8000多功能监测仪常规监测血压、心率、脉搏、心电图、脉搏氧饱和度、呼末CO2及呼吸力学参数，灌洗期间采用Siemens Servoi呼吸机呼吸管理，监测潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、压力-容积(P-V)曲线等参数，间断进行血气分析检验，灌洗过程中监听通气侧肺呼吸音。单肺通气指标：VT 8～12 mL/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比1∶2，吸氧浓度100%，维持PaCO24.7～6.0 kPa，气道压在1.5～3.5 kPa，根据SpO2、血气分析结果，调整潮气量、呼吸频率和氧浓度。

5 观察指标

观察两组患者在麻醉诱导期、气管插管期、肺灌洗术中的血压、心率、心电图变化及停药后苏醒时间、拔除气管导管时间。血压低于12.0/8.0 kPa视为低血压，高于18.7/12.0 kPa视为高血压；心率低于55次/min视为心动过缓，高于100次/min视为心动过速；观察患者情况，达到以下指标即视为苏醒：患者有吞咽反射，呼之能睁眼；拔除气管导管指征：患者已经苏醒，自主呼吸潮气量＞400 mL，肌力达到Ⅳ级以上，心电图正常，生命体征平稳。

6 数据处理

计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用配对资料的t检验，计数资料采用卡方检验，所有数据均采用Stata 10.0统计软件处理，P＜0.05和P＜0.01为有统计学意义。

7 结果

两组患者相比，麻醉诱导及气管插管期，瑞芬太尼组患者发生呛咳、肌肉强直、低血压、心动过缓的几率高于芬太尼组患者，发生高血压、心动过速的几率低于芬太尼组患者，两组患者发生心电图改变的几率无明显差异(表1)；全肺灌洗术中，两组患者均能维持平稳的血压、心率，亦无明显的心电图改变，两组患者术中浅麻醉发生率相比，无明显差异；停药后，瑞芬太尼组患者的睁眼时间、拔除气管导管时间明显缩短；术后出现眩晕、烦躁、恶心、呕吐等不良反应的发生率瑞芬太尼组患者低于芬太尼组患者(表2)。两组患者术中用药情况相比，瑞芬太尼组患者的丙泊酚、维库溴铵用量低于芬太尼组，咪达唑仑、麻黄素、阿托品、盐酸乌拉地尔、盐酸普罗帕酮等药物相比，无明显差异(表3)。

表1 两组患者麻醉诱导、气管插管期应激反应的比较(n=43)

表2 两组患者术中术后情况的比较(n=43)

表3 两组患者术中用药情况的比较(n=43)

8 讨论

8.1 瑞芬太尼与芬太尼的药理作用 瑞芬太尼是一种选择性、短效的阿片类μ型受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，具有起效快、维持时间短、消除快、肝外代谢等特性，其主要成分为盐酸瑞芬太尼，瑞芬太尼的镇痛作用及其副作用呈剂量依赖性，与催眠药、吸入性麻醉药和苯二氮卓类药物合用有协同作用。瑞芬太尼的μ型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。瑞芬太尼在体内分布快，1 min可达有效血药浓度，作用持续时间仅5～10 min。瑞芬太尼易被血液和组织中的非特异性酯酶所水解，呈剂量依赖性，其药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期(t 1/2 α)为1 min，清除半衰期(t 1/2β)为6 min，终末半衰期(t 1/2γ)为10～20 min，有效的生物学半衰期约为3～10 min，与给药剂量和持续给药时间无关。瑞芬太尼的血浆蛋白结合率为70%，主要与α-1-酸性糖蛋白结合。其稳态分布容积约350 mL/kg，清除率大约为40 mL/(min·kg)。瑞芬太尼的代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中的非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4 600。瑞芬太尼长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，在体内亦无蓄积。瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨胳肌强直、恶心呕吐、低血压和心动过缓等副作用，在一定剂量范围内，随剂量增加而作用加强。

芬太尼是一种阿片类受体激动剂，属强效麻醉性镇痛药，其药理作用与吗啡相类似，其镇痛效力约为吗啡的60～80倍。芬太尼口服胃肠道吸收，但临床一般采用注射给药，静脉注射后1 min起效，4 min达高峰，维持作用30～60 min。肌肉注射约7～8 min起效，可维持1～2 h。肌内注射生物利用度为67%，蛋白结合率为80%，消除半衰期约为3.7 h。芬太尼主要在肝脏代谢，其代谢产物主要由肾脏排泄。芬太尼静脉注射时可能引起胸壁肌肉强直，如注射太快时，还可能出现呼吸抑制。个别病例可能出现眩晕、恶心呕吐、视觉模糊、胆道括约肌痉挛、喉痉挛等，偶有肌肉抽搐[2]。

8.2 瑞芬太尼与芬太尼在全肺大容量灌洗中的麻醉效果比较 全肺大容量灌洗是在全身麻醉的状态下进行的，麻醉药物的合理应用、麻醉深度的控制、麻醉效果的好坏直接影响到全肺大容量灌洗的治疗效果。20世纪90年代，全身麻醉多采用普鲁卡因、硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、杜冷丁、吗啡等药物，进入21世纪之后，咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚等药物逐渐取代了以上的麻醉药物，最近几年来，瑞芬太尼由于其起效快、作用时间短、苏醒时间短、不良反应少等诸多优点，广泛用于临床全身麻醉术中。Twersky RS、Howie MB、冯娅妮等研究报道，浓度0.3 μg/(min·kg)的瑞芬太尼能明显抑制气管插管反应和术中麻醉浅反应的发生[3-5]。本研究显示，麻醉诱导及气管插管期，监测患者的血压、心率变化及心电图改变情况，瑞芬太尼组患者收缩压波动超过2.7 kPa的患者为5例，占11.63%，舒张压波动超过2.7 kPa的患者为3例，占6.98%；芬太尼组患者收缩压波动超过2.7 kPa的患者为11例，占25.58%，舒张压波动超过2.7 kPa的患者为8例，占18.60%，两组患者相比P值=0.014 1、0.018 9，P＜0.05，具有统计学意义。瑞芬太尼组有4例患者出现了心电图的改变，芬太尼组患者有6例，两者相比P=0.171 2，P＞0.05，无统计学意义。瑞芬太尼组患者呛咳、肌肉强直的发生率分别为18.60%、16.28%，芬太尼组患者则为6.98%、4.65%，两者患者相比P值=0.018 9、0.012 7，P＜0.05，具有统计学意义。由于瑞芬太尼对心血管系统的抑制作用更强，因此使用瑞芬太尼的患者低血压、心动过缓的发生率(74.42%、41.86%)较芬太尼组患者(51.16%、25.58%)明显增高，两者相比P值=0.001、0.010 3，P＜0.05，具有统计学意义。瑞芬太尼组患者发生高血压、心动过速的几率为11.63%、20.93%，与芬太尼组患者发生率27.91%、34.88%相比，P=0.006 1、0.025 5，P＜0.05，具有统计学意义。基于本研究分析结果表明，在麻醉诱导、气管插管期，应用瑞芬太尼，患者的血流动力学更趋于稳定，应激反应更小，这与吴新民、李大文等的文献报道一致[6-8]。在全肺大容量灌洗术中，由于瑞芬太尼或芬太尼的持续输注及与丙泊酚、维库溴铵、咪达唑仑的协同作用，术中患者血压、心率、呼末CO2等指标均能达到正常稳定的状态，维持满意的麻醉效果。在肺灌洗术毕双肺通气一段时间后，灌洗肺的呼吸音、气道压、顺应性等各项指标基本恢复到术前的水平，血气分析、呼末CO2浓度、生命体征等各项指标基本正常的情况下，由麻醉医师、临床医师会诊后可以考虑停止麻醉，结束手术过程。停药后，瑞芬太尼组患者的苏醒时间为 (6.12±1.13)min，气管导管拔除时间为(10.36±1.22)min，芬太尼组患者分别为 (15.33±2.34)min、(22.08±3.12)min，两组相比t=0.000，P＜0.01，具有统计学意义。瑞芬太尼化学结构中的丙酸甲酯键可被血流和组织中的非特异性酯酶水解代谢，因此不受患者体内拟胆碱酯酶影响。无论静脉输注时间多长，其血药浓度减半时间始终在4 min左右，而芬太尼则不同，随着输注时间的延长，尤其是输注4 h之后，其药物清除半衰期延长2～15 min[1]。在本组数据中，停药之后，瑞芬太尼组患者的苏醒时间及气管导管拔除时间均较芬太尼组缩短，从而缩短了手术时间，这也与周清河、廖琴等的研究结果一致[9-10]。从术后不良反应的统计结果来看，瑞芬太尼组患者术后出现烦躁、恶心呕吐、头晕不适的症状分别有3、2、5例，与芬太尼组7、6、11例相比，P值分别为0.042 7、0.031 0、0.014 1，P＜0.05，具有统计学意义。这也许与瑞芬太尼的作用时间短、药物清除速度快有关。瑞芬太尼的化学成分为4－甲氧羟基芬太尼，其作用比芬太尼强1.5～3倍，因此在全身麻醉术中，与丙泊酚、维库溴铵等的协同作用更好一些，瑞芬太尼组患者维持麻醉时，其丙泊酚的用量平均为(526.2±103.62)mg，芬太尼组患者为(745.3±112.36)mg，两组相比t=9.399，P＜0.01，具有统计学意义。瑞芬太尼组患者维库溴铵的用量为(26.31±5.43)mg，芬太尼组患者的维库溴铵用量为(36.52±4.33)mg，两者相比t=9.640 2，P＜0.01，具有统计学意义。瑞芬太尼组患者咪达唑仑的用量为(8.12±1.21)mg，芬太尼组患者的咪达唑仑用量为(8.56±2.36)mg，两者相比t=1.087 9，P＞0.05，无统计学意义。本组数据显示，由于瑞芬太尼的作用比芬太尼强，与丙泊酚、维库溴铵有更好的协同作用，可以相应减小丙泊酚、维库溴铵的用量。

9 结论

瑞芬太尼与芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉均能维持平稳的血流动力学平衡，为全肺大容量灌洗提供较好的麻醉效果；瑞芬太尼具有镇痛作用强、起效快、维持时间短、苏醒快的特点，与丙泊酚、维库溴铵具有更好的协同作用，从而减少了术中丙泊酚、维库溴铵的用量。在全肺大容量灌洗术中，瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉明显优于芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉，瑞芬太尼比芬太尼更安全有效。

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