胫骨平台骨折的不同治疗方法效果评价

廖彩佶

广东省广州市白云区红十字会医院(510545)

胫骨平台骨折是临床骨科创伤中最常见的骨折之一，也是骨科创伤中的难点及存在争议的一个课题。此类骨折表现复杂，常伴有严重软组织、膝关节韧带、半月板等损伤，不少为高能量损伤所致，治疗难度大。2004年8月至2008年8月，广州市白云区红十字会医院收治软组织的修复和帮助力线的恢复，而后微创或有限手术恢复解剖或近似解剖的关节面，重建近端胫骨的力线。采用双侧钢板内固定，Ⅳ型采取膝内侧切口，Ⅴ～Ⅵ以膝正中线纵行切口或内外侧双侧切口。166例此类骨折患者，按Schatzker[1]分型，骨折类型采用不同手术方案进行治疗，现将结果报道如下。

表1 两组患者的Schatzker分型情况

表2 两组患者术后并发率比较

表3 Rasumussen 膝关节功能评分表

表4 两组患者术后功能优良率(Rasumussen评分)比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2004年8月至2008年8月收治166例胫骨平台骨折患者。常规进行术前X线及CT检查。其中男106例，女60例。年龄25～75岁，平均42岁。致伤原因:交通伤68例，高处坠伤54例，重物砸压30例，其他损伤14例。其中采用微创治疗的患者78例，采用传统手术治疗的患者88例，按照Schatzker分类，两组患者的骨折类型见表1，经统计学分析，两组在骨折分型上无统计学意义(P＞0.05)。合并交叉韧带损伤20例，半月板损伤6例，侧副韧带损伤3例。

1.2 研究方法

回顾166例患者的手术方案:由于胫骨平台骨折的损伤机制、能量不同，骨折类型也不同。按照Schatzker分型，并根据不同的类型给予不同的治疗[2]。

1.2.1 对于Ⅰ～Ⅲ型，关节镜监视下手术，Ⅰ型可作微小切口，手法推挤结合提拉复位，关节镜监视其关节面对合情况及平整情况。C型臂X线机透视了解骨折整体情况，予空心螺钉固定。Ⅱ型及Ⅲ型骨折须在塌陷关节面下2～3cm作小切口，并开骨窗，翘拨塌陷骨折。关节镜全程监视调整关节面大致平整，并在其下方填塞植骨，予小“T”或“L”形钢板支撑固定。非微创手术从前外侧入路暴露外侧平台骨折线。切开外侧关节囊后，分离外侧半月板前角以获得更好的视野。骨折复位，植骨，使用新型经皮螺钉或接骨板固定系统固定。

1.2.2 对于Ⅳ～Ⅵ型，为高能量损伤，除了有明显的骨折外常存在软组织损伤，并可伴随同侧的股骨干骨折，交叉韧带损伤、侧副韧带损伤及半月板撕裂等。所有这些都影响了早期的外科治疗和远期疗效，必须引起高度重视。我们将软组织损伤和骨损伤的治疗并重，在不同阶段分别给予治疗。首先给予临时的跨越式外固定器固定2～3周以利于

1.3 观察指标

观察两组患者术后并发率。对166例患者随访6个月～1年，随访时对患者行Rasmussen评分[3]。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行数据处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 微创组患者与传统组患者术后并发症及总并发率见表2。经统计学分析，两组患者并发率比较有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 对166例患者随访6个月～1年，随访时对患者行Rasmussen评分，见表3。78例微创组患者中有75例获得随访，88例传统组患者中有84例获得随访。两组患者优良率比较见表4。

3 讨 论

手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法，术中应避免广泛剥离，提高手术技术使骨折得到解剖复位，选择合理内固定，减少并发症的发生。随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折的治疗方向。

关节镜监视下胫骨平台骨折的复位与内固定技术，切口小，软组织剥离少，关节腔内视野清楚，可发现位于半月板下的骨折，确定关节镜下的骨折分型，镜下直视使骨折关节面达到解剖复位，同时诊断和处理伴有的关节内损伤，如前后交叉韧带损伤，半月板破裂等[4]。但不是所有所有患者均适合该手术方式，极端粉碎性骨折及开放性骨折不能进行关节镜下复位内固定，而骨折Schatzker分型中，I～Ⅲ型最为适合该手术方式[5]。侧副韧带损伤较大、开放性骨折、合并神经、血管损伤，均不适宜该手术方式[6]。

LISS系统是一项新技术，同时具有微创和解剖接骨板固定的优点。其特点是间接复位、经皮肌肉下骨膜外放置接骨板于胫骨外侧面固定。接骨板的特点是符合生理解剖形态的特性，可以省去内侧的固定。首先闭合复位，或在C臂机透视和关节镜监视下解剖复位。对于需要软骨下支撑的平台粉碎或压缩骨折，可以进行植骨。LISS接骨板是可以通过最小损伤入路的接骨板和螺钉系统，锁钉保证其稳定性，消除螺钉的滑动移位。该接骨板是解剖预弯的，以使它与胫骨保持最好的密贴关系。将接骨板通过小切口沿着前间隔贴着骨面向下滑动放入，通过导向器套管将螺钉固定。对于干骺端的粉碎骨折，通过锁钉可对近端骨折块提供稳定的固定。该方法缺点是对后内侧移位骨块的复位和支持不够，所以对于范围广泛的粉碎骨折和碎块移位明显的患者有一定的失败率，常需有限的或常规的切开复位及固定。

胫骨平台骨折的现代治疗认为任何骨折都存在独特的病理解剖特点，个体化的有效治疗非常重要，每一种治疗方式都有其优点与局限性，在计划治疗方案时必须予以考虑[7]。我们也根据这个原则，按照Schatzker分型，按照不同的骨折分型以不同的手术。无论微创手术还是传统手术在Rasumussen评分中优良率都超过了80%，但微创组的优良率更高，而且由于微创手术切口小，术中出血少，术后更少引起切口感染等并发症。

[1]Schatzker J,Tile M. The rationale of operative fracture care[M].Berlin Springer Verlag,1987:279-294.

[2]Mills WJ,Nork SE.Open reduction and internal fixation of highenergy tibial plateau fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):177-198.

[3]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures:impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J bone Joint Sury(Am),1973,55(7):1331-1350.

[4]侯筱魁,王友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,1997,17(1):26-28.

[5]曾昭池,宁资社.膝关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗[J].中国内镜杂志,2008,14(3):281-283.

[6]Lyshol MJ,Gillguist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasison use of ascorling scalee[J].Am J Sports Med,1982,10(1):105.

[7]侯筱魁,孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):244-245.