行为转变理论在糖尿病高危足患者血糖控制中的作用

钟伟荣 曾任英 林春梅

1 惠州市中心人民医院内分泌科(516001)

2 惠阳大亚湾人民医院(516081)

为了更加深刻的认识行为转变理论模式对糖尿病患者的积极作用，惠州市中心人民医院内分泌科在前期研究的基础上还继续观察和分析了认识行为转变理论模式对糖尿病高危足患者的影响与作用。目前行为转变理论模式(trans-theoretical model of behavior，TTM)已成为糖尿病治疗和护理的研究新热点，它可以起到治疗的辅助作用。TTM[1]是由美国学者Prochaska 和Diclemente于1983、1984 年提出的，它以社会心理学为理论基础，着眼于行为变化过程及对象需求，通过多方面引导改变人们的日常不良行为模式，从而促进健康。最早TTM被应用于人们吸烟行为的改变，并逐步被应用到改变人们其他不良生活方式的干预中[2,3]。本研究收集病例从2008年11月起至2010年5月，将以TTM为理论基础的护理干预应用到30例糖尿病患足患者血糖控制中，另外30例实施常规健康教育。为了观察TTM理论是否对糖尿病高危足患者有积极影响，现报道如下。

表1 糖尿病高危足症状程度计分法

表2 静脉充盈时间的比较

表3 两组间症状情况对比

1 研究对象与方法

1.1 对象

①入选标准符合1999年WHO糖尿病诊断标准与分型[4]，具有糖尿病高危足并发症的患者；②无神经系统疾病、精神病史和认知障碍；③中文水平能达到听、说、读、写，便于教育；④年龄在18～68岁；⑤病程在1～10年；⑥无合并严重糖尿病肾病、心血管疾病并发症。

1.2 方法

①病例的获取按照纳入、排除标准，用单纯随机抽样的方法在糖尿病门诊或住院区选取60例糖尿病高危患者作为研究对象，其中男性24例，女性36例。②将患者随机分为试验组和对照组(n＝30)，试验组实施以行为转变理论为基础的干预模式，在干预前后对患者的血糖控制知识、自我效能及血糖进行分析。对照组实施常规健康教育。③试验组每天监测患者在研究期间的空腹、三餐后2h及睡前的血糖。并且每天监测患者静脉充盈时间，采取静脉充盈试验:将肢体高举数分钟，使静脉血回流排空，浅静脉萎瘪，然后放下肢体，正常人足背静脉在5～10s内充盈，超过10s充盈时间就表明静脉存在充盈障碍。④对患者开展糖尿病血糖控制行为转变的动员，使患者意识到糖尿病血糖控制行为的简易性、可操作性和对糖尿病足预防的重要性和有效性。鼓励患者家属共同参与，要求家属给予患者最大的支持和帮助，坚定患者行为转变的信心。⑤对患者进行糖尿病足的知识培训，每周4下午进行45min受课或看图对话，共8周。其主要内容包括糖尿病患者的足部护理、糖尿病足的危害性和可预性，血糖达标对糖尿病足的预防与治疗的意义，讲解行为转变理论的含义，健康行为方式等。通过培训向糖尿病患者说明健康行为与血糖控制及预防糖尿病足关系，足部护理的方法。其中糖尿病足部的家庭护理操作实践除由护理人员示范操作外，每位糖尿病患者均要进行小组实践练习，要求掌握糖尿病足所有的自护行为知识。在课程结束后，给每位患者制定足部护理行为改变目标，可以先从一个简单的护理目标开始。例如每日泡脚后，检查双足，包括足底，并记录每天的血糖。在目标制定后让患者在家中实施，1周后，根据登记表的情况对患者的行为转变情况进行评定，对实施不好的患者分析原因，提出改进措施，并制定新的实施目标。 ⑥与患者家属保持良好的联系，动员家属一起参与、监督患者进行足部护理和血糖自我监测行为，同时运用奖励方式鼓励患者巩固已有的行为转变。对患者行为转变失败的原因进行总结分析，帮助患者改进，直到研究结束。

1.3 评价指标

对患者的血糖水平情况进行分析对比；其他观察项目:静脉充盈时间症状评分。正常人足背静脉在5～10s内充盈，超过10s充盈时间就表明静脉存在充盈障碍。症状评分参照湘雅医院中西医结合研究所陈泽奇症状评分及结合临床制定[5]，见表1。显效:治疗后积分较前治疗前积分减少70%；有效:治疗后积分较前治疗前积分减少30%～60%；无效:治疗后积分较前治疗前积分减少不到30%。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 11.5 统计软件包进行统计学分析。

2 结 果

2.1 静脉充盈时间的比较

试验组经过行为转变理论模式教育后，与对照组相比，静脉充盈时间在10s内的达标指数具有显著性差异(P＜0.05)，试验组明显优于对照组，见表2。

2.3 症状改善情况的比较

试验组经过行为转变理论模式教育后，试验组症状的改善程度明显优于对照组(P＜0.05)，见表3。

2.4 血糖控制水平

试验组和对照组均在空腹、餐后2h及睡前的血糖水平以及低血糖发生情况都做了对比，结果试验组比对照组血糖降低幅度更加理想，具有显著性差异(P＜0.05)，在低血糖方面没有显著性差异，见表4。

3 讨 论

国内外对糖尿病足的研究虽已深入分子水平，但其治疗仍然是临床尚未攻克的难点，无论是利用药物、干细胞移植、手术甚至基因技术，结果往往是耗费大，疗效欠满意，复发率高。因此，对其治疗要从早期干预，长期预防。糖尿病高危足临床又称“糖尿病足0级病变”，患足皮肤无破溃，常表现为皮肤发凉、皮色发绀或苍白、麻木、感觉迟纯或消失、肢端刺痛或灼痛、多兼有足或足趾的畸形等。对此阶段的病变不易引起患者的重视，如果早期有效的干预治疗，可以阻断糖尿病病足进一步发展为足溃疡、感染、坏疽，从而降低糖尿病足的截肢率和致残率。单是进行药物治疗总是不能实现理想的疗效，行为转变理论模式(TTM)的出现使得临床的治疗方式又多了一些创新。行为转变理论模式认为，人的行为改变是一个复杂、渐进、连续的过程，即打算转变前阶段、打算转变阶段、准备行动阶段、行动阶段和巩固阶段。以上5个阶段在第1和2阶段时，重点促使他们进行思考，认识到危险行为的危害、权衡改变行为带来的利弊，从而产生改变行为的意向、动机。着重强调糖尿病高危足带来的危害性，同时会给家庭带来诸多不便与痛苦，引导患者进入新的认识阶段；在第3阶段，引导或应促使他们作出自我决定，找到替代危险行为的健康行为，去除一些不良习惯，如吸烟喝酒、暴饮暴食、熬夜麻将等；在第4、5 阶段，应改变环境中消除或减少危险行为的诱惑，积极引导他们向健康方式转变，引导饮食控制的同时进行运动治疗，养成良好的生活习惯。就目前短期观察结果来看，行为转变理论模式对患者进行教育有积极的作用，但是要将此模式继续保持，还需要家人的共同支持与帮助，因此，对糖尿病患者进行行为干预需要每一个家庭成员的关心、理解与支持。

表4 两组血糖控制情况

[1]Corcoran J.The Trans- theoretical Stages of Change Model and Motivational Interviewing for Building Maternal Supportiveness in Cases of Sexual Abuse[J].J Child Sex Abuse,2002,11(3):1- 17.

[2]徐缓,何景琳.行为改变理论模式与艾滋病行为干预[J].中国健康教育,2002,18(2):115- 118.

[3]吴丽萍,李亚洁,谢翠华,等.行为转变理论在糖尿病患者足部自护行为中的作用研究[J].护理学报,2008,15(1):16-19.

[4]叶任高,陆再英,王辰.内科学[M].5版.北京.人民卫生出版社,2004:793.

[5]陈泽奇.加味补肝汤治疗糖尿病神经病变的临床观察[A].第6届全国中西医结合糖尿病学术会议[C].黄山:2002: 339-340.