扩张型心肌病患者植入心脏再同步化起搏除颤器的围手术期护理

胡伟芳 孟丽萍 周娟华

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

扩张型心肌病是一种以心腔扩大,心肌收缩功能障碍为特征的原因不明的心肌病,易发生心力衰竭及各种心律失常,常因心力衰竭和心律失常而死亡,预后极差[1]。心脏再同步化起搏除颤器(Cardiac resynchronization therapy with defibrillator,CRT-D)是同时具有心脏再同步化治疗和埋藏式心脏转复除颤器功能的心脏起搏装置,能改善心功能不全患者的生活质量,延长生命[2],预防因心律失常导致的猝死。本院自2000～2009年为45例扩张型心肌病有适应证患者植入CRT-D,现就其围手术期护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例患者,男28例,女17例,年龄27～76岁,平均(58±10.8)岁。均因反复心衰发作,药物治疗效果不佳入院。经常规检查并行冠状动脉造影加左心室造影,明确诊断为扩张型心肌病,心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)；左心室射血分数(EF)≤0.35；左心室舒张末期内径≥55mm；心脏组织多普勒检查显示有不同程度的心室间或心室内机械失同步；心电图均显示存在完全性左束支传导阻滞(CLBBB)或室内传导阻滞,QRS波宽度≥120ms,Holter或心电监测显示有非持续性室性心动过速。所有患者经优化药物治疗后心衰无明显改善,故行CRT-D植入治疗。

1.2 方法 患者在导管室经左侧腋静脉或左锁骨下静脉分别植入右心室、左心室、右心房起搏导线,左心室起搏导线经冠状静脉窦植入,术中先行冠状静脉窦逆行造影,了解冠状静脉分布情况,将左心室导线植入理想靶静脉(多为心脏侧静脉或侧后静脉)。测试各起搏参数满意后,连接脉冲发生器,植入于左上胸部囊袋内。二级预防患者需在异丙芬诱导麻醉下,进行除颤阈值(defibrillation threshold,DFT)测试,以5V直流电或T-shock法诱发室颤,CRT-D均能正确识别并成功终止室颤。

2 结 果

本组45例患者术前对CRT-D植入术有充分的心理准备；术中配合良好；术后出现起搏器感知功能不良2例、膈肌刺激症状5例,导线脱位1例、囊袋血肿3例经程控调整起搏参数和阈值及对症处理后改善；所有患者切口均Ⅰ期愈合。行CRTD植入后症状明显改善,详见表1。本组患者随访6～104个月,6分钟步行距离增加；生活质量明显提高。

表1 术前、后观察指标比较

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者由于病程长,症状反复发作,长期服药效果不佳,严重影响了日常生活；加上安装CRT-D是一种有创手术,起搏器及其导线将在体内永久存在,患者对CRT-D治疗认知低,期望又高,且治疗费用昂贵,多处于紧张、焦虑和恐惧状态[3]。因此,护理人员术前要多与患者及其家属沟通,认真倾听患者的主诉,做好患者心理状态的评估,主动关心患者；介绍CRT-D优点、手术的必要性、方法、步骤、术中如何配合、术后早期的体位和活动方式等；介绍手术成功的病例。消除患者对手术的顾虑,以积极心态接受手术。

3.1.2 术前准备 护士在术前要全面了解病史,协助医生对患者进行体格检查和各项常规检查,掌握其全身情况。术前进行碘过敏试验、麻醉药及抗生素皮试；备皮、训练床上大小便；术前6小时禁饮、禁食；精神过度紧张者在术前晚给予镇静剂,以保证充足睡眠；术晨常规给予吸氧；术前完成浅静脉软管留置,术前30分钟按医嘱予以静脉滴注抗生素。同时,考虑到患者术中及术后需要平卧较长时间,故术前遵医嘱强化强心利尿等抗心衰治疗,以保证患者安全地渡过手术关[4]。

3.1.3 病情观察 持续心电监护,观察心率、心律和血压的变化,记录尿量；注意观察心力衰竭发作的先兆症状,发现心律失常或心力衰竭时及时协助医生处理。本组3例患者心衰症状加重,经强心利尿等对症治疗后缓解；8例患者监护发现频发单发、成对室性早搏及短阵室性心动过速,按医嘱使用可达龙治疗后缓解。

3.1.4 用物准备 抢救器械准备∶备好氧气、简易呼吸皮囊、气管插管装置、临时起搏器、起搏器程控仪、多功能监护仪、体外除颤仪2台、吸痰器等。相关抢救药物准备∶如胺碘酮、硝酸甘油、阿托品、多巴胺、阿拉明、速尿、西地兰、利多卡因等。

3.2 术中护理

3.2.1 术中配合 协助患者取去枕平卧位,吸氧,连接输液装置并保持通畅,妥善连接心电、血压、氧饱和度监护。术中进行DFT值测试,与手术医师、麻醉医师、工程师等工作人员密切配合,以保证安全。

3.2.2 术中观察 术中注意观察患者生命体征变化,特别注意心电监护变化。左心室起搏导线放置过程中观察有无冠状静脉窦夹层、穿孔和心脏压塞等并发症发生,积极配合抢救。患者在做DFT测试时,需麻醉使其短暂意识丧失。本组病例均静脉使用异丙芬,麻醉开始后注意保证患者气道通畅,观察其心率、血压、呼吸和血氧饱和度,测试完后,患者均很快清醒。术中2例患者出现血压下降,1例患者出现室性心动过速,1例出现急性左心衰,均及时发现,对症治疗后,顺利完成手术。

3.3 术后护理

3.3.1 一般护理 术后患者入住CCU病房,及时向手术医生了解术中情况,了解碘造影剂剂量、测试除颤阈值、电击复律次数及能量、术中出血量；注意患者的一般情况、麻醉清醒状况；卧床休息24小时,术侧肩关节适当制动；吸氧3L/min。指导患者卧床期间饮食避免产气食物,防止腹胀,起床活动后增加蛋白质及维生素的摄入,以提高机体免疫力,促进伤口愈合；保持大便通畅；出现切口疼痛时及时予以去痛片口服。加强皮肤、口腔等基础护理和生活护理,促进患者的生理舒适[5]。

3.3.2 预防并发症

3.3.2.1 起搏器功能监测 患者术后回病房即记录标准12导联心电图,观察起搏QRS波形态、宽度；注意观察起搏器的感知及起搏功能,及时发现有无起搏或感知不良；协助医生做好CRT-D功能程控测试,观察阈值,优化参数设置；记录24小时尿量；术后3天持续心电、血压监测,有异常及时协助医生处理。本组2例患者术后心电监测发现起搏器感知功能不良,经调整感知灵敏度后改善。

3.3.2.2 渗血或囊袋血肿 由于CRT-D体积明显大于一般起搏器,囊袋大而深,容易渗血；植入后局部皮肤张力大,易引起组织缺血、坏死,影响切口愈合。因此,术后切口用1000g沙袋压迫6小时,防止渗血；术中若出血较多术后适当延长沙袋压迫时间,渗血较多时及时更换敷料。严密观察切口处皮肤颜色、温度,伤口有无渗血、瘀斑、囊袋血肿等,发现异常及时处理。本组1例患者术后切口渗血明显,经及时更换敷料,延长沙袋压迫时间2小时后控制。3例患者出现囊袋血肿,皮肤瘀斑,经红外线照射数天后好转。

3.3.2.3 局部感染 观察患者切口皮肤温度、局部有无发红、肿胀、疼痛等情况；每天测体温4次；术后3天预防性使用抗生素；术后第一天换药1次,保持切口敷料清洁、干燥,术后1周拆线。本组患者切口均Ⅰ期愈合。

3.3.2.4 导线脱位 患者术后24小时取平卧位休息,术侧肩关节适当制动；1天后下床轻度活动,逐渐增加活动量；5天内避免术侧肩关节过度活动[5],避免术侧上肢用力或上举；避免剧烈咳嗽；严密心电监护,观察起搏器工作情况；5天后复查胸部X线片,以随时发现可能出现的导线脱位。本组有1例患者术后第2天左心室导线脱位,重新入手术室行导线复位。

3.3.2.5 膈肌刺激 本组有5例患者术后出现膈肌刺激症状,通过起搏器程控,调整左心室起搏导线极性和减小输出电压等参数,4例患者膈肌刺激消失,1例患者仍偶有膈肌刺激现象,但能耐受(随访22个月,基本无隔肌刺激现象)。

3.3.3 药物反应 CRT-D可以终止恶性室性心律失常,降低猝死的发生率,但是并不能预防恶性心律失常的发作。因此,即使安装了CRT-D,亦应给予有效的抗心律失常药物,预防或减少发生恶性心律失常。护士应遵医嘱指导患者准确及时服药,并观察有无不良反应[6]。

3.3.4 健康教育

3.3.4.1 心理指导 CRT-D植入术后起搏器及其导线将在体内永久存在,多数患者会产生局部异物感；同时对CRT-D能否充分发挥治疗作用,尤其是致命性心律失常事件发作时能否及时挽救生命、CRT-D放电工作时对身体造成的影响等有不同程度的担心,易产生焦虑、紧张等心理障碍。应加强心理护理,耐心倾听患者术后的各种不适反应,有针对性给予细致解答,告知患者CRT-D程控各项参数良好、除颤测试正常,电击能量不足以对人体产生伤害,消除患者顾虑。本组患者出院时均能坦然面对。

3.3.4.2 日常生活指导 指导患者术后1个月避免大幅度转体活动,避免剧烈咳嗽、深呼吸、术侧上肢避免用力上举或幅度过大的动作,以利于起搏导线粘连和固定；洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器及导管处皮肤。指导自我保护及应急措施,避免进入高电量、强磁场区域,随身携带起搏器植入卡。

3.3.4.3 随访教育 出院后坚持随访是心脏同步化起搏除颤器植入术后非常重要的工作[7]。在患者住院期间,对患者及家属,做好有关患者出院后随访的教育,让他们知晓坚持综合治疗的重要性,明白定期随访的意义,并发放CRT-D术后健康宣教书面资料。告知出院后1个月、3个月到起搏中心随访,之后每半年随访一次,如有特殊不适或发生电击后应立即与起搏中心联系并及时随访。

[1]朱小红.扩张型心肌病心力衰竭临床观察和护理.心脑血管病防治,2008,8(6)∶426

[2]贺春峰.1例埋藏式心律转复除颤器置入患者的护理.中华护理杂志,2002,37(5)∶391

[3]程晓涛,吴巧元,孟丽萍,等.植入心脏再同步起搏除颤器患者的护理.护理与康复,2009,8(5)∶378

[4]黄春燕,李国琪,袁沃亮,等.5例重度心力衰竭患者植入心脏再同步治疗装置加除颤器的围术期护理.中华护理杂志,2007,42(12)∶1100

[5]熊楚梅,袁淑萍,聂永芳,等.心脏起搏器植入围术期舒适护理的研究进展.解放军护理杂志,2008,25(1B)∶39

[6]张颖,张晓梅.三腔起搏除颤器植入患者一例的护理.解放军护理杂志,2009,26(4B)∶63

[7]王方正,张澍,黄德嘉,等.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议.中华心律失常学杂志,2006,10(2)∶90