糖尿病基础护理指南(中)

美国加州糖尿病计划和糖尿病联盟

成人2型糖尿病血糖控制治疗整体方案

解释说明

1.筛查：

● 筛查糖尿病前期和无症状2型糖尿患者应该把超重或肥胖（BMI≥25kg/m2）并伴有一个或更多的糖尿病风险因素的成人纳入考虑。如果这些风险因素不存在，45岁时应该重新检测。

● 筛查糖尿病前期或糖尿病，用FPG，或2小时OGTT（75克葡萄糖负荷），或两者，都是适当的。

● OGTT可能比空腹血糖受损（IFG）能更好地确定糖尿病发生风险。

2.糖尿病前期的干预措施：糖尿病预防计划（DPP）数据显示，生活方式干预比二甲双胍降低糖尿病发生率（58%VS 31%，较安慰剂）效果更显著。

● 应辅导糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）的患者减重5%～7%，以及每周至少进行150分钟中等强度的体育锻炼，如行走。

● 虽然二甲双胍只达到生活方式干预约一半的效果，但在较年轻的肥胖人群中有更显著的获益。因此，除了生活方式干预，二甲双胍可考虑用于高危人群（合并IFG和IGT以及其他风险因素），以及60岁以下的肥胖者。

● 糖尿病前期者应每年检测自身糖尿病发展情况。

3.根据糖尿病预防计划，二甲双胍标签外的使用：起始剂量500mg/天，和食物一起服下，每1～2周增加一次剂量，如果耐受良好，可一直达到临床有效剂量1500～2000mg/天。

注：减少强化治疗后如果血糖控制不佳，恢复到以前的有效治疗方案。

微量白蛋白尿筛查以及糖尿病肾病的初期管理

解释说明：

1. 微量蛋白尿是肾病初期最早的临床证据。它与显性糖尿病肾病的进展、视网膜病变、以及心血管发病率和死亡率的风险增加有关。筛查微量蛋白尿的尿液留取有3种方法：

①取任意时刻的尿液，测定尿白蛋白浓度、尿白蛋白/肌酐比值（A/U）；②留取24小时尿液，测定尿白蛋白总量；③留取一段时间内（过夜）的尿液，测定尿白蛋白排泄率。任意时刻的尿液检测是首选方法（表1）。微量蛋白尿被定义为A/U≥30μg/mg,3次筛查至少有2次达到这个值。当得到这个比值，必须记住以下概念：体重很低的患者的A/U值通常会异乎寻常地高，而高体重患者的这个数值通常误导医生低估其微量蛋白尿的存在风险。对于这样的2种人群，留取一段时间内的尿液也许更适当。

2. 从确诊2型糖尿病时就应开始筛查蛋白尿。对于病程5年以上的1型患者，在青春期就应开始筛查。量化分层有助于治疗计划的效力。蛋白尿量化分层的其他理由还包括评估治疗方案的效力。一些因素可能影响蛋白尿筛查结果，进而导致不同的预测结果和治疗方法。

以下情况可能会导致蛋白尿或A/U值假阳性结果：①近24小时进行了运动，②感染，③发烧，④充血性心力衰竭，⑤显著高血糖，⑥显著高血压。如果以上任一种情况存在，那么等到情况得到控制后再重复检查。

如果试纸检测蛋白尿的结果是阴性，应检测微量蛋白尿。微量白蛋白试纸或浸渍片可用于同一个任意时刻的尿液。如果结果阳性（>20μg/mg）,那么A/U值测定就完成了；如果A/U值≥30μg/mg，那么在接下来的3个月中应重复此检测2次，因为尿白蛋白排泄率每天都不尽相同。如果这3次结果中至少有2次结果是阳性，便可确诊为微量蛋白尿。（许多实验室将常规性做一个A/C值测定，以确诊出现的随机微量白蛋白尿。如果无法利用微量白蛋白试纸或浸渍片，一个任意时刻的尿液应送检以测定A/C值。）

表1 尿蛋白排泄异常的分类

表2 CKD分期

3. CKD分期

透析患者已超过34万，据估计，有近2000万美国人都有某种程度的慢性肾病。糖尿病是导致CKD的首要原因。为了应对CKD患者人数的增加，全国肾脏基金会（NKF）确定了CKD的五个分期（以患者GFR水平分期），并公布了以分期（表2）为基础的临床管理指南。测定GFR只需测定血清肌酐，以及患者的年龄和性别。

测定GFR是评估肾功能最好的方法。现在大多数大型实验室报告血清肌酐数值时就有估测的GFR值。

最近几项精心设计的研究表明，在严格控制血糖和血压可延缓显性糖尿病肾病和视网膜病变的进展、降低心血管发病率和死亡率。ACEI也被证明可延缓显性糖尿病肾病的进展、降低心血管发病率和死亡率，也许还有益于视网膜病变。最近，ARB也被证明可降低更严重的肾病发生风险。定期检测肾小球滤过率、血清肌酐、K+水平有助于确定治疗方案的效力。

一旦患者发展到3期，应立即转诊给肾病专家，以便患者获得肾脏替代疗法（腹膜透析、血液透析、和/或移植）相关的适当教育。

注：以下情况可能会导致蛋白尿和微量蛋白尿的假阳性结果：●近24小时进行了运动 ●感染 ●发烧 ●充血性心力衰竭 ●显著高血糖 ●显著高血压如果以上任一种情况存在，那么等到情况控制后再重复筛查蛋白尿或微量尿蛋白，之后根据这个结果才能进入上面的程序。

推荐的血糖控制目标值

糖尿病足部检查

姓名： 日期：以下表格中的项目用（+）示存在，（-）示未检查到足背脉搏胫后脉搏溃疡（若有注明大小）足畸形/表皮增厚毛发脱落/皮下组织萎缩左右用10g单丝检查以下5个部位的感觉（+）示感觉存在，（-）示感觉缺失记录：□ 糖尿病足教育/教育材料责任医生签字：右 左仅需查看：就诊的每位糖尿病患者的双足日期：□ 正常□ 异常；具体描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未转诊 □ 转诊给责任医生签字：日期：□ 正常□ 异常；具体描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未转诊 □ 转诊给责任医生签字：日期：□ 正常□ 异常；具体描述□ 糖尿病足教育/教育材料□ 未转诊 □ 转诊给责任医生签字：

足部护理

全面的足部检查（至少每年一次）神经病变 未见异常 血管病变神经病变● 症状-烧灼-痛-麻木● 体征-皮下组织萎缩-表皮增厚-肢端营养不良-足畸形-肌肉萎缩-感觉障碍-反射消失● 检查项目-单丝感觉-振动觉-膝腱反射● 管理-控制疼痛-减轻足部压力-转诊给足疗专家终身坚持预防护理● 询问患者每日检查双足情况-皮肤情况-指甲修剪情况● 舒适的鞋子● 双足皮肤全面检查● 骨骼畸形检查● 劝导戒烟● 评估/优化-血糖水平-血压水平-心血管危险因素终身坚持每年至少一次的全面足部检查终身坚持高风险血管病变● 症状-间歇性跛行-静息痛● 体征-脉搏消失-足抬高皮肤苍白-恢复下垂呈潮红-毛发脱落-萎缩性癫痕-皮肤呈紫红● 评估 ：参照-动脉超声-动脉造影● 管理-药物治疗-康复治疗-转诊给血管外科专家神经和血管病变高风险神经和周围血管病变● 高风险结局：足底溃疡、感染、坏疽和截肢。● 基础护理：获得迅速和适当的紧急治疗。● 专业护理团队：包括糖尿病教育者、全科医生、内分泌专科医生、足病诊疗师、传染病专家、血管专家、外科医生、放射科医生。