滋阴温阳法对老年急性轻中度脑梗死的治疗和Ⅱ级预防作用的探讨

贾跃进,孙保国

从大量临床病例观察,脑梗死不仅发病率高、致残率高,而且容易复发。而很多完全性卒中及反复发作的卒中,多有短暂性脑缺血发作(TIA)发作史或从轻中度脑梗死发展而来,因此开展对轻中度脑梗死的研究得到重视,以求提高治愈率、降低病残率、减少复发率。

数千年的临床实践,使中医治疗脑梗死积累了丰富的经验。气虚血瘀是脑梗死发生的基本病机,在此基础上产生风、痰、瘀、热等病理产物而使得临床表现复杂多样。临床观察发现,风痰瘀热的产生与气虚关系密切,尤其进入老年往往夹杂阴虚或阳虚,因此笔者在活血化瘀的基础上给予益气养阴或益气温阳中西医结合治疗取得了良好的近期和远期疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 180例老年急性脑梗死患者,均来源于我院2003年10月—2006年11月住院患者,按照随机数字表法预先设定的分组方案,将患者随机分为3组,其中两组合并作为治疗组,对照组为前列地尔(凯时)组(KS组)。治疗组根据阴虚和阳虚辨证[1]分为参麦组(SM组)和参附组(SF组)。对照组60例,年龄(65.8±11.5)岁;男 42例,女 18例;轻型 20例,中型 40例。参麦组90例,年龄(68.5±8.2)岁;男64例,女26例;轻型31例,中型59例。参附组30例,年龄(70.5±12.2)岁;男 22例,女8例;轻型11例,中型19例。3组患者病情轻重、年龄等无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入及排除标准 入选标准:年龄55岁～80岁,临床首次发病,病程＜72 h,参照《中药新药临床研究指导原则》的辨证分型标准具有阴虚或阳虚表现(阴虚的核心表现为舌质偏红少苔,脉细、阳虚的核心表现为舌质淡嫩,脉无力)[1],伴有明显的中枢神经系统功能缺损症状和体征。符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[2],并经头颅CT证实;神经功能缺损评分根据“脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准”[3]进行评分,轻型(0分～15分)、中型(16分～30分),选择评分≤30分者。排除标准:无阴虚或阳虚表现,有明显出血倾向,严重心、肝、肾功能不全,或心房纤颤,人工心脏瓣膜置换术后正在使用抗凝剂者;患继发性高血压,脑血管畸形,出血性脑梗死患者,入院时有多器官功能衰竭,严重感染者;年龄小于55岁,大于80岁;非首次发病,对本研究任何药物过敏者,未能完成一个疗程治疗者;神经功能评分大于31分者,不接受本研究治疗方案者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 在给予阿司匹林肠溶片100 mg,每日1次,并配合一定康复训练以及常规用药(主要包括对症、支持和预防并发症治疗)的基础治疗上,对照组加用凯时注射液20 μ g加入生理盐水100 mL静脉输注,每日1次,疗程15 d。参麦组在对照组治疗基础上加用参麦注射液50 mL加入0.5%葡萄糖200 mL静脉输注,每日1次,疗程15 d;参附组在对照组治疗基础上加用参附注射液50 mL加入0.5%葡萄糖200 mL静脉输注,每日1次,疗程15 d。

1.4 观察指标 所有患者每3个月～6个月进行1个疗程治疗,第1个疗程前及结束后15 d～20 d(发病30 d～35 d)内行头颅CT检查,并检测C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、纤维蛋白原(Fbg),所有患者随访36个月,观察复发次数。将各组患者空腹采肘静脉血5 mL,离心取上清液,使用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)检测 CRP、IL-6、Fbg,试剂盒由北京晶美生物工程有限公司提供,严格按说明书操作。

1.5 疗效评定标准 第1个疗程结束后15 d～20 d内进行疗效评价。根据1995年全国第四次脑血管病会议制定的神经功能缺损程度及生活状态标准进行评分[4]。治疗前和治疗后均测定神经功能缺损程度并计算治疗前后的积分差值。基本痊愈:功能缺损评分减少91%～100%,病残程度0级;显著进步:功能缺损评分减少46%～90%,病残程度1级～3级;进步:功能缺损评分减少18%～45%;无变化:功能缺损评分减少17%左右;恶化:功能缺损评分减少或增多18%以上;死亡。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用 t检验,计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组临床疗效比较 治疗组的治疗效果明显优于对照组,针对阴阳的偏衰,给予针对性的治疗,短期内可以取得比单纯活血化瘀更好的效果。详见表1。

表1 各组临床疗效比较 例(%)

2.2 各组神经功能损伤及生活能力积分比较(见表2)

表2 各组神经功能损伤及生活能力积分比较(±s)分

表2 各组神经功能损伤及生活能力积分比较(±s)分

组别 n 神经功能缺损评分 生活能力积分凯时组 治疗前 60 23.51±3.31 5.23±0.62治疗后 60 12.03±2.661) 2.81±0.531)参麦组 治疗前 90 26.22±3.86 5.36±0.73治疗后 90 8.62±2.961)3) 1.58±0.361)3)参附组 治疗前 30 24.34±3.29 5.33±0.62治疗后 30 9.21±3.051)2) 1.82±0.441)2)与同组治疗前比较,1)P＜0.01;与凯时组治疗后比较,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.3 各组治疗前后CRP、IL-6及Fbg水平比较(见表3)

表3 各组治疗前后CRP、IL-6及Fbg水平比较(±s)

表3 各组治疗前后CRP、IL-6及Fbg水平比较(±s)

组别 n CRP(mg/L) IL-6(ng/L) Fbg(g/L)凯时组 治疗前 60 103.66±12.31 18.53±3.78 6.55±1.81治疗后 60 28.83±5.671) 14.34±4.981) 4.87±1.541)参麦组 治疗前 90 105.88±13.41 19.12±3.87 7.44±2.01治疗后 90 16.31±6.441)3) 11.11±4.011)2) 3.56±1.861)2)参附组 治疗前 30 110.56±12.99 18.69±4.63 6.83±2.22治疗后 30 18.46±9.231) 12.45±4.121) 3.46±1.861)2)与同组治疗前比较,1)P＜0.01;与凯时组治疗后比较,2)P＜0.05,3)P＜0.01

2.4 复发情况分析 经过36个月的随访观察,发现73.3%的患者能够完成3个～6个月治疗一次的研究计划,凯时组有38例(63.3%),参麦组有68例(75.6%),参附组有26例(86.7%),这些患者的复发率很低,凯时组为13.2%,参麦组为5.9%,参附组7.7%,且治疗组复发率低于对照组;治疗间隔大于12个月的患者复发率均在20%以上。说明定期进行活血化瘀治疗对预防脑梗死复发有一定作用,但是由于样本量较小,有待进一步证实该结论。合计复发率对照组为20.0%,参麦组为12.2%,参附组为 13.3%,治疗组仍显示出一定优势。

3 讨 论

脑梗死属中医中风病的范畴,老年中轻度脑梗死均属于中经络,当代许多学者认为气虚血瘀是其主要病机。本病或始于“气虚”“气阴两虚”或“阴亏于前而阳损于后”,终则气虚而血瘀,正如王清任在《医林改错》中所云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而为瘀”。因此本研究立足脑梗死气虚血瘀的病机,同时临床观察到气虚者常常合并阴虚或阳虚的情况,所以研究设计上以前列地尔注射液为基础进行活血化瘀治疗,并根据患者阴阳偏衰的情况分别给予益气养阴和益气温阳治疗,来观察治疗效果。疾病的发生并非一蹴而就,脑梗死的发生有着漫长的病理积累,气虚血瘀也不可能一次治疗就能完成,因此,本研究采用定期多阶段的反复治疗来观察滋阴温阳法治疗轻中度脑梗死的临床疗效。

抗血小板聚集是脑梗死一、二级预防的基础措施,而康复训练是脑梗死患者获得全面康复的重要保障,因此本研究坚持上述措施为最基础的治疗。

前列腺素E1(PGE1)是一种极强的生物活性物质,有明显的扩张血管、抑制血小板聚集、改善血管张力、保护细胞的药理作用。前列地尔注射液是将PGE1包裹在脂微球内,不易失活,延迟代谢,维持长时间的药效,且易于分布到受损血管部位。研究表明该药对脑梗死有着明显的治疗作用。其功能符合中医活血化瘀的理论,因此本研究以该药作为活血化瘀的基础治疗和阳性对照。本研究前列地尔注射液治疗组虽然病例有阴虚或阳虚表现,但治疗上并未进行干预,研究结果表明,该药可以明显促进脑梗死患者的康复,可以明显抑制炎症因子的激活和改善高凝状态。36个月的随访,发现该药治疗后的总复发率为16.7%,而进行3个月～6个月间隔反复治疗的患者复发率为13.2%,显示出该药在防治脑梗死中的积极作用,而其疗效不如治疗组,也反证了辨证论治的重要意义。

老年患者气血阴阳均亏虚,而气虚在先,气虚运化无力,容易产生痰瘀等病理产物,同时气虚往往导致气血生化不足,而产生津血不足和阳气虚衰的病机,所以临床上经常观察到脑梗死患者除了气虚血瘀的症状体征外还伴有阴虚或阳虚的表现。治疗上单纯活血化瘀则进一步损伤正气,单纯补气痰瘀则不易祛除,因此需要针对具体病情症候给予合理的治疗[4,5]。

本研究结果表明,根据患者的阴阳偏衰分别给予益气养阴(参麦注射液)和益气温阳(参附注射液)治疗,可以明显提高前列地尔的疗效。在临床疗效、神经功能改善、生活能力改善、血清炎症因子水平、血液高凝状态、反复治疗预防复发等方面治疗组均显示出明显优势。对于能够坚持3个月～6个月反复治疗的患者来说,治疗组可将3年的复发率控制在10%以内,达到较为理想的效果。滋阴温阳法在研究的各个方面均取得明显疗效,说明通过活血化瘀滋阴温阳在机体的多层次上获得良性调控,从而有效地促进了疾病的康复。

本研究结果初步提示,活血化瘀法对老年轻中度脑梗死治疗的效果是明确的,根据患者阴阳偏衰辅以养阴、温阳的治疗可以明显提高疗效,定期反复进行本疗法治疗可以明显减少脑梗死的复发,预防复发的可能治疗间期为3个月～6个月。由于本研究要求严格,入选病例有限,样本量较小,本研究结论有待进一步证实。

[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:101.

[2] 中华神经病学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神科杂志,1996,29(6):379-381.

[3] 中华神经病学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神科杂志,1996,29(6):381-383.

[4] 刘耀东,王敬华,孙丽萍.炙甘草汤治疗急性脑梗塞临床研究[J].中医学报,2009,24(144):43-44.

[5] 田金洲,时晶,倪敬年,等.脑梗塞患者颈动脉斑块与血瘀证的相关性研究[J].中华中医药杂志,2007,22(3):149-153.