“双C”方案在难治性糖尿病病人血糖控制中的应用及护理

吴 翊,赵荣芳,郑海燕

“双C”方案在难治性糖尿病病人血糖控制中的应用及护理

吴 翊,赵荣芳,郑海燕

动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS)是近年来出现的一种连续式动态血糖监测手段。应用CGMS可提供动态的24 h持续监测,能更好地为病人提供血糖水平的信息[1],并可以尽早协助医生分析得到不同病人的自身血糖波动特点,针对性设计个体化的胰岛素强化治疗方案和护理措施,从而更有利于糖尿病病人的血糖控制在接近正常水平,延缓糖尿病慢性并发症的发生发展。我院运用CGMS和胰岛素皮下持续输注系统(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)组成的“双C”方案对 24例血糖波动变化大、难治性、脆性糖尿病病人进行临床观察,收到满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年8月—2009年8月在我院内分泌科住院的血糖控制不良的糖尿病病人24例,其中男15例,女9例,年龄40.7岁±5.4岁,体重指数为22.3 kg/m2±4.6 kg/m2。均符合为1999年WHO糖尿病诊断标准,1型糖尿病9例,2型糖尿病15例。病例入选标准：①晨空腹血糖日差变动>5.55 mmol/L;②不能预期的低血糖发作;③反复、频繁出现尿酮体阳性;④日内血糖变动>11.1 mmol/L。除外糖尿病酮症酸中毒等急性并发症以及感染等应激情况,无严重心、肝、肾、脑等并发症,非妊娠或哺乳期妇女。入院前使用胰岛素多次注射者17例,使用胰岛素泵治疗者7例,其中加用口服降糖药者13例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 病人入院后继续原治疗方案,并采用CGMS(美国美敦力公司生产的MiniMed动态血糖监测系统)监测全天血糖变化,观察24 h后再统一选用美国美敦力MiniMed公司生产的507C胰岛素泵治疗,胰岛素选用美国礼来公司生产的优泌乐,起始剂量参考原治疗方案的胰岛素剂量。动态血糖监测同时每天需至少4次用美国强生血糖仪测指端毛细血管血糖,并输入至CGMS。继续监测全天血糖变化3 d,每天下载1次数据,调整治疗方案。3 d后拔出探头,经信息提取器将数据下载到计算机,通过分析软件进行数据分析,可获取每日血糖波动的曲线图。

1.2.2 护理措施

1.2.2.1 心理护理及健康教育 治疗前护士向病人讲解应用CGMS和胰岛素泵的作用、优越性、必要性、安全性和方便性,并介绍相关注意事项,如注意日常生活状态下仪器的保养,妥善放置记录器及电缆,防止探头脱离,洗澡时避免各部件受潮,不进行X线、CT、M RI等影像学检查,出现问题及时与医护人员联系,不必刻意减少进食量或加大运动量,以使其结果更客观、真实,发生故障报警时及时与医护人员联系等。适当的护理和教育可以使病人消除顾虑,保持情绪稳定,积极配合治疗,参与CGMS和胰岛素泵的管理,提高治疗效果。

1.2.2.2 CGMS及胰岛素泵安置的护理 安置前CGMS感应探头应在0℃～4℃的冰箱内贮存,从冰箱取出的感应探头应在室温放置30 min后才可以使用,以便恢复葡萄糖氧化酶的活性。安装时取平卧位,清洁病人腹部,选择距脐部两侧5 cm,避开系腰带处做穿刺,选用助针器进针并妥善固定。安装结束后观察记录器电流信号(ISIG)数值,如果电流值>10 nA而且相对稳定,进行1 h的初始化结束后输入第一个指端毛细血管血糖进行校准;如果电流<10 nA或者急剧变化,需进行电缆和记录器功能检查。动态血糖监测过程中每天需至少检测4次指端毛细血管血糖,并输入至CGMS。帮助病人准确及时输入生活事件(进餐、运动、服药、注射、睡眠、低血糖反应等)在 CGMS记录仪内。常见报警及故障的处理,每日定时从电脑下载血糖变化数据资料,记录观察护理结果,并及时报告医生掌握其血糖谱变化规律,指导调整用药。胰岛素泵治疗前使病人详细了解胰岛素泵的工作原理、使用方法、注意事项及出现警报时的处理方法。将优泌乐提前15 min从冰箱取出,置于室温中。根据医嘱分段设置好基础率参数,三餐前根据医嘱大剂量输注。选择病人中腹部避开脐部、瘢痕及系腰带处作为输注部位,绷紧皮肤,按下开关,垂直进针,拔出引导针,用3M敷贴固定后将泵挂于皮带或裤腰上。置泵后,指导病人及家属掌握胰岛素泵的使用技术;每日仔细检查病人输注部位有无红肿、出血和输注管路有无脱落及堵塞,每3 d～5 d应更换1次输注部位。

1.2.3 观察指标 用美国强生血糖仪测指端毛细血管血糖,观察全天动态血糖变化,包括空腹血糖、三餐后2 h血糖、23：00和03：00血糖;记录血糖漂移情况,包括平均血糖值(MBG)、平均血糖波动幅度(MAGE,以波动峰值到谷值的方法计算)、血糖漂移所占的时间百分比;记录低血糖(<2.8 mmol/L)次数等。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS for Windows 11.5统计软件包进行统计分析,数据以均数±标准差(±s)表示,治疗前后结果比较采用t检验,检验水准：α<0.05。

2 结果

24例病人通过宣教和护理均顺利完成“双C”方案,治疗期间均未发生穿刺部位红肿、出血以及报警和脱落事件,病人的日常活动基本不受影响,CGMS检查及胰岛素泵的治疗数据完整可靠。

2.1 血糖控制情况(见表1)

表1 胰岛素泵治疗前后全天血糖控制情况(n=24) mmol/L

2.2 血糖漂移情况与低血糖情况 血糖漂移所占的时间百分比低于治疗前[44%(19%～79%)比17%(0%～34%),P<0.05]。胰岛素泵治疗前病人一日出现低血糖事件59.30次±3.20次,而使用指端毛细血管血糖监测仅发现33.40次±2.22次;胰岛素泵治疗3 d后病人一日出现低血糖事件34.10±2.47次,显著低于治疗前(P<0.05)。见表2。

表2 胰岛素泵治疗前后血糖漂移情况和低血糖发生次数(n=24)

3 讨论

糖尿病控制与并发症试验(DCCT)研究表明,良好的血糖控制能降低糖尿病慢性并发症的危险[2]。但近年研究发现,强化降糖治疗使低血糖发生率显著增高,对于病程较长且胰岛素分泌严重障碍的难治性、脆性糖尿病病人而言,由于存在升糖调节障碍及中枢神经介导的交感神经对低血糖反应的缺陷性,更易发生潜在危害性更大的无症状低血糖,增加糖尿病病人尤其是老年病人的心脑血管事件的危险性和病死率[3]。因此,在强化控制血糖的同时,又能及时发现、纠正低血糖的发生是面临的重要难点。

众多研究认为,糖尿病的预后及慢性并发症的发生和发展不仅与整体血糖控制水平密切相关,也与血糖波动性密切相关[4-6]。血糖波动性越大,糖尿病慢性并发症的发生率越高、预后越差。传统的血糖监测是通过一日5个～8个时点的指端毛细血管血糖来反映病人全天的血糖波动状况存在的缺点[7]：①每次采血的痛苦使病人依从性下降;②易疏漏无症状低血糖;③该检测方法测定的是瞬时的、静态的血糖值,不能测出24 h血糖波动的全貌,有片面性。由于1 d内血糖水平是时刻变化的,它不可能探查到机体血糖漂移变化的细节及波动趋势,不能提供充足的信息,因而不能客观反映全天的血糖波动特点。而CGMS持续测定受试者组织细胞间液中葡萄糖浓度,能每24 h记录288个血糖值,可以动态地反映血糖水平的漂移变化[1]。在临床持续使用3 d,并根据需要随时下载,可以描绘出全天血糖漂移变化的细节、血糖变化的规律,能及时发现血糖漂移的幅度及频率,发现无症状低血糖和不知的高血糖,能显示某一特定时间段的平均血糖,更为详细地反映糖代谢情况,帮助我们了解常规检测点以外的血糖波动情况,为及时指导用药、有效减少血糖波动[8,9]。研究证实,CGMS监测结果与传统血糖监测结果之间有良好相关性[10],因此应用CGMS评估糖尿病病人血糖波动具有重要的临床意义。

胰岛素泵在微型计算机调控下模拟人体胰岛β细胞脉冲式的生理性基础胰岛素分泌模式和进餐时胰岛素快速大量分泌,改善第一时相胰岛素分泌,缩短高血糖控制时间,更快清除高糖毒性,能使全天血糖控制在正常水平,是行之有效的胰岛素强化治疗手段[11]。将CGMS用于胰岛素泵调节中将更能获取病人全面的血糖信息,更加科学有效地调节胰岛素泵。在使用胰岛素泵前通过CGMS连续的监测,逐渐找到了血糖波动的特点,制订个体化的基础率与餐前量。使用胰岛素泵后根据每日的血糖波动进一步调整。

本研究显示：根据治疗前病人的血糖波动曲线,设置个体化的胰岛素泵治疗方案和护理措施,能有效地降低糖尿病病人餐前、餐后血糖,同时治疗周期短,使用安全方便,及时发现和纠正低血糖反应。因此,在采取适当的护理措施基础上,CGMS与胰岛素泵在临床上联合应用能减少血糖波动及低血糖发生,全面改善糖代谢。

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Application of“Double C” scheme for blood glucose control of patients with intractable diabetes and nursing care of them

Wu Yi,Zhao Rongfang,Zheng Haiyan
(Second People's Hospital of Huai'an City Jiangsu Province,Jiangsu 223002 China)

[目的]探讨动态血糖检测系统和胰岛素泵皮下持续输注系统组成的“双C”方案在难治性糖尿病病人血糖控制中的临床效果和护理经验。[方法]对24例血糖波动大、难治性糖尿病病人先进行24 h动态血糖监测,再使用胰岛素泵皮下持续输注控制血糖,同时采取相应的护理措施,使用动态血糖检测系统评估胰岛素泵治疗前后的血糖情况。[结果]接受胰岛素泵治疗3 d后病人的空腹血糖、三餐后血糖、23：00血糖明显低于治疗前(P<0.05);病人的平均血糖值(MBG)、平均血糖波动幅度(M AGE)显著低于治疗前(P<0.05),血糖漂移(血糖>11.1mmol/L)所占时间百分比低于治疗前(44%比17%,P<0.05),出现低血糖事件34.10次±2.47次,也显著低于治疗前59.30次±3.22次(P<0.05)。[结论]在采取适当的护理措施基础上,动态血糖检测系统与胰岛素皮下持续输注联合应用的“双C”方案能有效控制血糖。

糖尿病;动态血糖监测系统;胰岛素皮下持续输注;护理

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.16.012

1009-6493(2010)6A-1439-03

吴翊(1986—),女,江苏省淮安人,护师,大专,从事内分泌科护理工作,工作单位：223002,江苏省淮安市第二人民医院;赵荣芳(通讯作者)、郑海燕工作单位：223002,江苏省淮安市第二人民医院。

2009-10-09;

2010-03-16)

(本文编辑 孙玉梅)