新生儿护理记录单的设计与应用

彭文涛,李 静

新生儿护理记录单的设计与应用

彭文涛,李 静

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载[1]。它是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。目前我国卫生部下发了有关护理病历书写的总原则,但尚无统一、具体的护理病情记录书写标准。由于叙述式护理记录存在重复性、分散性、复杂性等诸多弊端,加之护士知识层次不同、法律意识淡化及工作超负荷等因素影响,护理记录未能充分体现时限性、准确性、客观性、连续性[2,3]。为了适应新的《医疗事故处理条例》和整体护理的要求,寻找更科学的记录方法,我院自行设计了表格式新生儿护理记录单,记录方法简捷,能客观、真实、准确、及时、完整地反映新生儿护理情况。现介绍如下。

1 设计方法及适用范围

遵循《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》要求,使护理记录能客观、真实、动态地反映病人病情变化、治疗和护理过程,同时让护士从繁重、重复、冗长的文书记录中解放出来,达到护理记录省时、便捷、高效、优质。设计前进行了相关文献检索,根据新生儿护理特点及常见疾病观察要点,结合住院新生儿疾病构成分析,经咨询新生儿专家,按照“遵循法规、客观反映、便于操作”的原则设计出表格式新生儿护理记录单。该记录单适用于新生儿监护室住院病人的病情变化、治疗、护理实施情况及效果评价记录,取代原来的特护记录单加叙述式文字记录方式。

2 新生儿护理记录单格式

采用A4纸,表格形式为横向设计,正面为护理记录单,见表1;反面为出入量记录单,见第72页表2。护理记录单为32(列)×27(行)表格,出入量记录单为23(列)×33(行)表格。

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3 记录方法

每日记录,次日更换新记录单另行记录,页码续写。记录频次运用时点记录法,要求白天 2 h记录1次,夜间4 h记录1次,如有病情变化,随时记录。交接班时两班护士共同评估、记录并双方签名。表格采用数字、打钩、符号、英文缩写字母、文字等形式进行选项或填空。在护理记录单中,采用新生儿表情编码系统(neonatal facial coding system,NFCS)评估疼痛;记录氧疗方式填写英文缩写字母即可,停氧时标记“DC”,若应用机械通气则在特殊病情栏中注明呼吸机模式和参数;每班交接时评估“病人安全”,若有异常则在相应栏内标注“＊”,并在特殊病情栏中予以描述;凡超越表格的内容可在特殊病情栏内用简洁的文字补充说明,如特殊病情、特殊检查结果、针对性护理措施、效果评价等。在出入量记录单中,记录喂养实入量时在种类栏中填写B(母乳)或F(配方奶),在O/T栏中记录经口和管饲奶量,禁食时在医嘱奶量栏中标注NPO;无需记录小便毫升数时填写实际次数即可,性状异常者以文字简要描述。

4 讨论

4.1 使护理记录完整、客观、准确 集病情观察、治疗护理措施、出入量于一体,观察指标系统化、标准化,涵盖神经、呼吸、循环、消化、泌尿等各大系统,记录内容全面、集中,从客观上保证了记录的完整性。为提高记录的客观性,记录时尽量使用客观可量化的指标和评分,避免主观随意判断和文字表达模糊不清,做到“必要的不能漏记、不必要的不要多写、特别不能凭主观印象记录”。在形式上,采用人性化的设计理念,将目视管理原理运用于表格设计中,表格行间以白色与灰色底纹相交替,列间以粗线和细线相交替,增强视觉辨别效果,避免书写过程中的错格现象。表格的备注栏还列出常用的英文缩写以及护理评估方法,减轻书写时的压力,促进书写准确性。

4.2 记录直观、动态、连续,信息获取方便 护理记录是关联不同班次、护理治疗环节及不同时段的主要媒体。该表格式护理记录单按时点记录,克服了以往回顾性的归纳记录,具有时间性强、动态反映病情的特点。采用分格结构,将生命体征、症状评估、呼吸管理、病人安全、特殊病情及护理措施、出入量均分为单独一列,相关项目集中排列,简明直观,重点突出,信息丰富,记录者程序清、部位明,查阅者“一目了然”。便于护士在短时间内获取大量信息,全面了解病人的护理、治疗、病情变化,进行纵向观察比较和总结,同时也利于医师分析判断病情、及时调整治疗方案。

4.3 书写简捷、省时高效 有研究显示,69%病房护士书写护理病历时存在的困难主要是缺乏时间,72%护士认为目前护理病历书写过于繁琐,71%护士认为目前护理病历书写存在形式化,90%护士希望能设计精简、合理、省时的护理病历[4]。说明护士要求护理病历书写规范,设计科学合理,既能减少书写时间,又能使书写内容真正具有价值。新型护理记录单采用表格形式,以选项和填空的书写方式为主,辅以简洁的文字标注,简化记录方式,避免重复劳动,具有书写简便、快捷省时、易于掌握、实用性和可操作性强的特点,达到既保留客观数据资料又减少文字记录内容、节省记录时间。

4.4 提升护理质量 由于传统护理病情记录的缺陷,护士忙于应付完成书写病历,耗费了大量的精力和工作时间。使用表格式护理记录单可以让护士从书写病历的繁琐劳动中解脱出来,实现把时间还给护士、把护士还给病人的整体护理宗旨。实行时点记录,强调病人安全评估和交接班双查双签,在一定程度上规范和约束护理行为,使护理工作变被动护理为主动服务,有助于提高护士的法律意识,合理规避护理风险。此外,该表格式护理记录也有利于护理质控,护士长每日仅需花费几分钟查阅当天的护理记录就可以了解该病人的整个病情、治疗及护理过程,加强病人管理及对护士工作情况的监控,提高护理措施的正确率和到位率。

4.5 提高护士业务素质 书写护理记录本身是一项创造性的活动过程,反映了护理人员的文化素养、思维方法、知识范围和工作能力,护士必须具备扎实的专业理论才能真正做好记录。表格式新生儿护理记录单书写内容规范化、系统化、标准化,可以较好地克服记录的随意性、盲目性、疏漏不清,一目了然,找出护理记录中的重点内容,提高对病人信息采集的准确性,使护理记录中有价值的部分得到有效提取,为医院举证倒置提供了有效法律依据,这对于缺乏书写经验的低年资护士、辅助护士或新调入科室的护士无疑是一份具有指导意义的护理记录指南。同时,应用中英文对照记录可以促进医护人员学习外语,尤其英语字母应用在表格式病历中非常清楚、简洁,也是国际上医学英语中约定俗成的表达法。启用双语化记录,既是大势所趋,也与国际接轨的有效途径[5]。

做好监测与护理记录是护理工作的重要内容,建立高水准的护理记录样式是提高护理记录质量的重要途径。表格式新生儿护理记录单不仅能正确、真实、客观、完整、动态地反映病人病情,而且能体现护士的专业技术、护理质量和管理水平,作为一种简明扼要、记录规范、易于掌握的护理记录模式,值得在临床推广应用。

[1]张林,张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究,2004,18(4A)：649.

[2]陈贤梓,何金爱.护理记录对举证倒置的影响[J].护士进修杂志,2003,18(3)：242-243.

[3]吴晓燕.危重患儿护理记录存在的问题与原因分析[J].护理研究,2006,20(12C)：3350-3351.

[4]王雪文,崔屹,顾燕,等.护理病历书写状况调查与分析[J].护理研究,2004,18(4A)：599-600.

[5]徐梅玲,陈正梅,云嵘,等.特别护理单的改进与应用[J].护理学杂志,2004,19(17)：3-5.

Design and application of neonatal nursing record sheet

Peng Wentao,Li Jing(People's Hospital of Sichuan Province,Sichuan 610072 China)

1009-6493(2010)1A-0072-02

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.038

彭文涛(1972—),女,四川省成都人,护士长,主管护师,博士在读,从事护理管理与儿科护理研究,工作单位：610072,四川省人民医院;李静(通讯作者)工作单位：100730,北京协和医院。

2009-02-21;

2009-10-22)

(本文编辑 李亚琴)