16层螺旋 CT血管成像评价颈动脉斑块性质与载脂蛋白 A-Ⅰ/载脂蛋白 B关系的研究

范玉兰，管艳敏，王 勇，王 旭，局 雪，翁春露，孙海明

颈动脉的颅外段是硬化斑块形成的常 见部位，是脑缺血发作的一个重要因素，不仅取决于动脉管腔的狭窄程度，更重要的因素是动脉硬化斑块形成的性质。随着16层螺旋 CT的普及，多种图像后处理功能的应用，16层螺旋 CT血管造影 （CTA）对颈动脉总体成像质量较高，能准确评价颈动脉狭窄的程度及斑块的稳定性[1]。本研究采用 CTA准确的显示颈部血管管腔及斑块的性状，同时与载脂蛋白 A-Ⅰ/载脂蛋白 B（ApoA-Ⅰ/ApoB）进行比较，寻找一种更无创的早期干预斑块的方法，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2009年 3月—2010年 6月在我院住院首次出现的缺血性脑卒中患者60例为研究对象。全部经颅脑 CT检查，缺血性脑卒中的诊断标准符合第四届全国脑血管病诊断标准[2]。入选标准：（1）彩色多普勒检查 （CDS）初步筛选，证实颈动脉多发斑块形成。 （2）无严重心脏疾病，肝肾功能正常，甲状腺功能正常，无应用造影剂的禁忌证。 （3）患者及家属同意。排除标准：均行颈部 CTA检查，测定斑块的 CT值，剔除主动脉弓、无名动脉、锁骨下动脉含有斑块的病例。依据 ApoA-Ⅰ/ApoB的比值将患者分为两组，ApoA-Ⅰ/ApoB＜1为观察组，ApoA-Ⅰ/ApoB≥1为对照组。观察组 30例，男 21例，女 9例；年龄 （61.4±11.3）岁；伴有高血压 9例，糖尿病 5例。对照组 30例，其中男 23例，女 7例；年龄 （61.4±10.5）岁；伴有高血压11例，糖尿病 4例。

1.2 方法

1.2.1 颈部 CTA扫描方法 采用德国西门子 16层螺旋 CT机进行检查，扫描范围从主动脉弓至外耳孔水平，从足侧向头侧顺血流方向扫描，采用非离子型造影剂优维显 370 （80 ml），注射速度 5 ml/s，动脉智能追踪触发。将扫描的原始图像传到工作站进行多种后处理，主要进行最大密度投影 （MIP）、曲面重建 （CPR）、容积重建 （VR）等后处理，选择最佳质量图像用于血管腔评价。

1.2.2 观察指标与评定标准 （1）通过对原始图像的血管腔内斑块进行 CT值的测量，区分软斑块、中间斑块及钙化斑块，评估斑块的稳定性。CT值 ＜60 Hu为软斑块，130 Hu＜CT值≥60 Hu为中间斑块，CT值≥130 Hu为硬斑块。 （2）通过测量原始图像与血管长轴垂直斑块管腔的直径，依据欧洲颈血管外科试验（ECST）判定血管狭窄程度，狭窄 20%～49%为轻度狭窄，50%～70%为中度狭窄，＞70%为重度狭窄。 （3）双侧颈动脉的斑块分布情况。 （4）按照 ApoA-Ⅰ/ApoB比值，统计责任病灶侧和非责任病灶侧斑块分布情况。

1.3 统计学方法 运用 SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，多个样本等级资料比较采用秩和检验，两两比较采用推广的t检验。行 ×列表资料比较采用 χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

表 1 60例患者颈动脉不同部位的斑块性质及狭窄程度分布 （块数）Table 1 Different parts of carotid artery plaque and stenosis distribution

表2 两组患者责任病灶侧与非责任病灶侧颈动脉斑块的分布 （块数）Table 2 Responsibility responsibility ipsilateral lesion side and ono-distribution of carotid artery plaque

2 结果

2.1 颈动脉斑块性质及狭窄程度比较60例患者均获得高质量的 CT图像，共显示 120支双侧颈动脉，统计血管斑块分布情况，有 208块斑块。颈动脉不同部位斑块性质的分布比较差异有统计意义 （χ2=28.62，P＜0.01）。颈动脉不同部位的狭窄程度比较，差异有统计学意义 （Hc=28.62，P＜0.01）；其中颈总动脉起始段与颈总动脉分叉部、颈总动脉中段与颈内动脉起始段、颈总动脉分叉与颈内动脉起始段的狭窄程度比较，差异均有统计学意义 （t值分别为 -4.62、-3.38、2.51，P＜0.01，见表 1）。

2.2 责任病灶侧与非责任病灶侧颈动脉斑块的分布 观察组与对照组分别比较责任病灶侧与非责任病灶侧血管内软斑块、中间斑块、硬斑块分布，差异均有统计学意义 （Hc值分别为 3.17和 3.32，P＜0.05）。两组患者责任病灶侧斑块分布比较，差异有统计学意义 （Hc=15.00，P＜0.01）；两组患者非责任病灶侧斑块分布比较，差异无统计学意义 （Hc=1.67，P＞0.05，见表 2）。

3 讨论

所谓 “易损斑块”，是指易于形成血栓或可能迅速进展为罪犯病变的斑块，又称高危斑块[3]。随着多层螺旋 CT的普及，多层螺旋 CT血管造影在颈动脉粥样硬化检查的优势尤为突出。CT血管造影检查不仅对颈动脉狭窄程度的诊断有较高的直观性和准确性，而且能更为直观、确切地评价粥样硬化斑块的性质，有望取代脑血管造影在颈动脉狭窄诊断中的地位[1]。多层螺旋 CT是目前应用于易损斑块检查主要的无创技术[3]。本组研究 60例患中，共检查 120支颈动脉，发现 208块斑块，其中颈总动脉起始段 44块（21.15%），颈总动脉中段 32块（15.39%），颈总动脉分叉部 80块（38.46%），颈内动脉起始段 52块（25.00%）。通过测量斑块的 CT值，发现软斑块 96块 （46.15%），中间斑块 24块 （11.54%），硬 斑 块 88 块（42.31%）。斑块性质在颈动脉各段及颈内动脉起始段分布间有差异，颈总动脉分叉部位的斑块较多。通过测量血管长轴垂直斑块管腔的直径，发现血管无狭窄的有64块 （30.77%），血管轻度狭窄处有 84块 （40.38%），中度狭窄处有 47块（22.6%），重 度 狭窄 处有 13块（6.25%）。颈动脉各段及颈内动脉起始段的斑块导致血管轻、中、重度狭窄的程度是有差异，颈总动脉分叉部狭窄程度比颈总动脉起始段严重，颈内动脉起始段狭窄程度比颈总动脉中段、颈总动脉分叉部均严重。颈动脉、颈内动脉起始段是斑块好发部位，软斑块、中间斑块、硬斑块是动脉硬化斑块不同时期发展演变的表现，软斑块、中间斑块具有不稳定性，颈内动脉斑块导致管径狭窄的几率较颈动脉其他部位高。CT血管造影检查不仅较好的显示颈部动脉斑块分布的部位，而且更直观的显示斑块的性质。本研究显示，CTA能够较大范围地发现粥样斑块的分布并可对其进行性质、狭窄程度判定，与靳松等[1]报道的文献相一致。

血脂异常实际上是脂蛋白的异常[4]。血浆脂蛋白是由载脂蛋白和三酰甘油、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。ApoB是低密度脂蛋白 （LDL）主要成分，约占 95%，具有加速动脉硬化的作用，ApoA-Ⅰ是高密度脂蛋白 （HDL）主要成分，约占 67%，具有抗动脉硬化的作用。在长期高脂血症情况下，增高的脂蛋白中主要是氧化修饰的 LDL和胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，使动脉内膜相继出现脂质点和脂质条纹、粥样和纤维样斑块、复合斑块 3类变化。动脉粥样硬化发生发展可认为是慢性炎症的不同阶段，存在变质、渗出和增生等炎症的基本特点，单核细胞进入血管壁视为事件发生的关键步骤，炎症反应在动脉粥样硬化斑块不稳定和斑块破裂中起着重要作用[4]。软斑块、中间斑块、硬斑块是动脉硬化斑块不同时期发展演变的影像学改变，软斑块、中间斑块是不稳定易损斑块，也是通过干预治疗可以逆转的斑块。本研究显示，观察组、对照组责任病灶侧与非责任病灶侧血管内软斑块、中间斑块、硬斑块分布是有差异的。因此，强化降脂治疗是治疗颈动脉粥样硬化斑块的有效措施，可减缓、缩小或消除斑块和血管内 -中膜增厚，使不稳定性斑块变成稳定性斑块，减少卒中事件的发生率。

血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉硬化密切相关，血脂防治还是以三酰甘油、总胆固醇、LDL-C、HDL-C控制水平为标准，但是 LDH-C达标并不意味着血脂达标，还存在着一些致动脉硬化的脂蛋白，如富含三酰甘油的极低密度脂蛋白胆固醇残粒，它们的水平可通过非高密度胆固醇（non-HDL-C）和 ApoB来反映，ApoB反映致动脉硬化颗粒的总数，ApoA-Ⅰ及 ApoB的血清水平较稳定，不受其他因素的影响。本研究显示，两组责任病灶斑块分布是有差异的；两组非责任病灶斑块分布亦是有差异的。故 ApoA-Ⅰ/ApoB＜1可作为颈动脉不稳定斑块的风向标，可作为缺血性脑卒中危险度的评估，作为降脂治疗的指导指标。

1 靳松，崔世民，田超.16层螺旋 CT血管造影评价颈动脉狭窄影像学研究 [J].中国现代神经疾病杂志，2006，6（5）：398-403.

2 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点 [J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-382.

3 杨芳芳，郭航远，池菊芳 .易损斑块的研究进展 [J].中国全科医学，2009，12（1）：64-65.

4 陆再英，钟南山 .内科学 [M].7版 .北京：人民卫生出版社，2008：269-799.