腰—硬联合麻醉在老年妇科肿瘤手术中的应用

张晓兰 祝建新

1.青海大学附属医院肿瘤妇科；2.青海大学附属医院麻醉科，青海 西宁 810001

腰-硬联合麻醉（CSEA）具有腰麻（SA）起效速度，作用完善和连续性硬膜外麻醉（EA）作用时间更灵活的双重优点，已广泛用于临床，我院自2004年用于老年妇科肿瘤患者的手术，效果满意，与单纯的硬膜外麻醉比较具有一定的优势性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择老年患者120例，年龄62—75岁，体重52—75公斤，术前合并高血压8例，慢性支气管炎32例，所有病例均为择期手术，将120例随机均分为两组，每组为60例。

1.2 麻醉方法 术前常规用苯巴经妥钠0.1g，阿托品0.5mg肌注，麻醉前开放静脉，Ⅰ组为EA组，经第2-3腰椎椎间隙硬膜外腔穿刺，向头置管3-4cm，注入试验量1.5%利多卡因5ml，观察5-15min，无腰麻征象后注入1%利多卡因、0.25%丁卡因及1：20万肾上腺素混合液13-15ml，按手术需要及患者情况每隔60-90min追加5-9ml，术中根据患者牵拉反应的程度不同辅以不同的麻醉性镇痛药；Ⅱ组为一点法CSEA组，经第2-3腰椎椎间隙硬膜外腔穿刺，当确定穿刺针进入硬膜外间际后用25G腰穿针自硬膜外穿刺针孔进入蛛网膜下腔，确定脑脊液流出后以缓慢速度（约1ml/5s）注入0.75%布比卡因2ml，然后硬膜外腔向头端置管3cm，固定好导管，让患者平卧调节麻醉所需的平面（5-10min之内调节），控制阻滞平面在第5-6胸椎以下。麻醉效果不足时硬膜外腔追加1.5%利多卡因。当收缩压低于90mmHg时，给予麻黄碱10mg静注。一般约2h后硬膜外腔再追加1.5%利多卡因4-5ml。术中面罩吸氧。

1.4 结果 两组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义。CSEA组麻醉诱导时间明显短于EA组，硬膜外局麻药用量明显少于EA组（P＜0.01）（表1）。两组BP下降程度、液体输入量及麻黄碱用量比较差异无统计学意义。麻醉效果CSEA组优者明显多于EA组（P＜0.05）。CSEA组麻醉均成功，无改全身麻醉的病例，EA组8例麻醉效果欠佳改全麻（表2）。两组术后随访均未发生头痛及其他麻醉并发症。

表1 两组麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量比较（）

表1 两组麻醉诱导时间、硬膜外局麻药用量比较（）

注：与EA组比较，aP＜0.01

硬膜外局麻药用量（ml）CSEA组 60 5.30±1.80a 4.50±3.50a EA组 60 15.81±5.00 25.00±3.00组别 例数 麻醉诱导时间（min）

表2 两组麻醉效果的比较［例（%）］

2 讨论

随着老年人口数量的增加，老年妇科肿瘤的手术量亦相应增加。对于老年人妇科肿瘤手术EA具有并发症少，用药量可控性好，便于术后镇痛等优点，但麻醉诱导时间长，阻滞不全或麻醉失败率高，老年人重要脏器储备及代偿功能明显降低，肝肾对各种麻药的生物转化和消除速度降低，故阻滞不全需辅助静脉用药，对循环、呼吸干扰大，增加了麻醉风险和管理难度。SA虽然麻醉诱导时间短，镇痛肌松都满意，但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，并且术后头疼发生率高。CSEA集中两者的优点，弥补各自的不足，但是安全和效果好的关键是腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。老年人由于脊髓及周围神经退行性变对局麻药的敏感性增加、脑脊液分泌减少、压力降低以及局麻药在蛛网膜吸收减慢等因素CSEA用药剂量应酌减。老年人心血管神调节能力和储备能力下降，加之术前禁食、血容量不足及交感神经节前纤维被阻滞均可导致循环功能受抑，如术中血压下降过多、波动大、心脏冠脉血流量和心肌氧供也将减少，对合并心脏病的老年患者不利，故要控制适宜的麻醉平面（低于T10）以及术前适量补液扩容来维持循环的稳定。完善的术后镇痛对老年妇科肿瘤手术后的恢复十分重要，可以减少肺部感染、降低深静血栓形成，提高手术的效果。目前腰-硬联合麻醉（CSEA）在临床中正被广泛应用。综上所述，CSEA用于老年妇科肿瘤手术具有麻醉效果确切、起效快、肌肉松驰好、阻滞完全、术中用药量少、牵拉反应轻、患者舒适度高、术后并发症少，还可以持续用药、便于术后镇痛的特点。因此，CSEA是目前老年妇科肿瘤手术应首先考虑的麻醉的方法，值得进一步的推广。

[1] 王华民，李文学，曲仁海.腰麻硬膜外联合麻醉法十年分析[J].中华麻醉学杂志，1999（19）：624－625.

[2] 曹国平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志，2006（22）：795.