腰椎管狭窄症手术中应用大剂量甲基强的松龙对神经的保护作用

张华,赵治国,姚春丽

应用大剂量甲基强的松龙(mythylprednisolone,MP)冲击治疗急性脊髓损伤可在一定程度上保护和促进脊髓神经功能恢复[1]。构成腰椎管的任何组织结构发生病变,致使椎管容积变小而压迫脊髓神经都可能导致腰椎管狭窄症(lumbar spinal stenosis),表现为腰髓神经受压症状和体征;根据受压部位不同而表现为间歇性跛行和神经根受压症状。治疗目的是手术解除脊髓神经的束缚。但操作中脊髓、神经根可能受到干扰而引起创伤反应,导致术后症状加重。本研究观察术中大剂量应用MP对腰椎管狭窄症患者脊髓神经功能的保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2005年5月～2007年8月收治的腰椎管狭窄症患者20例。入组标准:①年龄＜65岁;②受压节段局限于腰椎;③经临床病史、体格检查、影像学和电生理学检查确诊为腰椎管狭窄;④手术为单纯后路腰椎管减压。排除标准:①腰椎间盘突出症;②并发脑部疾患、颈椎病或腰段脊髓或神经根病变影响下肢功能者;③X线、磁共振检查显示腰椎畸形者。根据患者或家属是否同意应用MP分为两组:治疗组11例,男性5例,女性6例;年龄48～63岁,平均57岁;其中单纯间歇性跛行8例,单纯神经根受压3例。对照组9例,男性4例,女性5例;年龄51～62岁,平均58岁;其中单纯间歇性跛行6例,单纯神经根受压2例,二者兼有1例。X线片:17例具有腰椎退行性改变;CT:6例有侧隐窝狭窄;M RI:15例有神经压迫征象。

1.2 治疗方法 两组患者均采用单纯后路腰椎板切除术,手术均由同一组医生完成。治疗组在手术切开皮肤时开始静脉给予MP 30 mg/kg,15 min内滴完;术后静脉应用MP 40 mg/次,2次/d,共3 d。对照组术中不使用MP,术后静脉应用同治疗组。围手术期两组常规治疗相同,包括应用保护胃黏膜的抑酸药物。

1.3 临床评价 采用日本骨科协会(JOA)17分法对两组患者术前、术后1周及术后3个月的神经功能进行评价。由不知道患者分组情况的非主管医生评价。观察两组患者消化道、手术切口有无并发症发生。

1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 12.0统计软件进行处理,行正态性检验后进行独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有患者均得到按时随访。术前治疗组和对照组的JOA评分无显著性差异(P＞0.05)。术后各时间点MP治疗组JOA评分优于对照组(P＜0.05)。见表1。所有患者术毕清醒回病房时,双下肢活动良好。对照组有1例患者减压术后出现神经功能症状突然加重,运动感觉反射不同程度减弱,且感觉平面与术前相同,类似脊髓休克症状,经积极治疗,出院前逐渐恢复至术前水平。治疗组和对照组均无消化性溃疡、切口愈合延迟及感染等并发症发生。

表1 两组患者JOA评分比较

3 讨论

激素类药物因其能减轻神经损伤后的继发性水肿,自20世纪60年代起逐渐被用于临床[2-3]。以往治疗脊髓损伤最常用的类固醇激素为地塞米松,但临床应用容易诱发高血压、应激性溃疡等严重副作用,大剂量应用时副作用更为显著。MP是一种人工合成的肾上腺糖皮质激素,抗炎作用是氢化可的松的4倍,较其他糖皮质激素的水钠潴留、胃肠道损伤等副作用更小。NASCISⅠ～Ⅲ期临床试验证实,在脊髓损伤的早期应用大剂量MP可抑制脂质过氧化反应,减轻由此导致的脊髓神经继发性损害,从而促进脊髓神经功能的恢复[4-5]。1985年美国脊柱损伤协会(ASIA)提出了NASCIS-Ⅱ方案治疗急性脊髓损伤。

在颈椎病、椎管狭窄症等慢性脊髓神经损伤疾病的手术过程中,对脊髓和神经的干扰会引起脊髓、神经根的创伤性反应,脊髓神经水肿,术后神经症状加重。脊髓和神经减压后,水肿、再灌注损伤引起的炎症反应与急性脊髓损伤相似但没有后者严重。MP因其对脊髓和神经有保护作用,已有人将其应用于颈椎管狭窄、腰椎间盘突出症等慢性脊髓神经损伤手术治疗中,以期对脊髓神经进行保护,取得了较为理想的效果[6-7]。

本组病例均伴有神经受压症状,术前神经处于长时间受压缺血状态。缺血引起的病理改变主要发生在压迫最重区,基本处于稳定的、不可逆性损害状态;而压迫周围区域血运由压迫中心区向外呈逐渐减弱的缺血状态[8]。手术减压后,随着神经血流再灌注而加重神经原有的损害。腰椎管狭窄慢性压迫神经导致的损伤除了机械性压迫造成的直接损伤外,还由于局部血循环障碍、较长时间缺血缺氧,造成神经功能永久性丧失。因此,恢复神经血流是神经功能恢复的重要保证。研究表明,大剂量MP术中、术后连续应用对神经功能恢复显著优于小剂量组和未使用组[9]。本研究于术中应用大剂量MP,发现术后各时间点治疗组JOA评分优于对照组,治疗组在使用大剂量MP后短期内无消化性溃疡和伤口愈合不良发生,可见MP的应用是比较安全的。但应用MP时仍应预防性应用抑酸药以保护胃肠黏膜,减少胃肠黏膜的应激性病变。同时我们发现对照组出现术后神经症状加重患者1例,而MP治疗组无类似情况发生。这可能是MP抑制脂质过氧化反应,减轻了神经根水肿程度,从而提高神经根对牵拉刺激的耐受性。但其相关性有待进一步证实。

本研究结果提示,术中对神经进行操作前快速滴注MP 30 mg/kg能够改善腰椎管狭窄患者术后的神经功能,提高术后近期疗效。我们应用的MP剂量参照急性脊髓损伤时的治疗方案,但慢性脊髓损伤疾患的病因、病程、发病机制及病理变化均与急性脊髓损伤有明显差别,围手术期MP使用的时间和剂量目前尚无理论依据和实验报告,需要进行进一步研究。另外,MP对骨质疏松以及股骨头坏死的影响需进行远期观察。

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