麻醉在Lachman试验中对急性前交叉韧带损伤诊断价值的临床意义

韩贵宾,张 寿,崔可赜,李文平

(海口市人民医院骨科中心,海口570208)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是临床较为常见而又严重影响膝关节稳定性的运动损伤。ACL损伤后早期、正确的诊断无论对临床治疗方案的选择还是预后判断都有重要的意义。目前,临床常用来诊断ACL损伤的方法主要包括临床稳定学检查[前抽屉试验(ADT),Lachman试验(LT),轴移试验(PST)等]、影像学检查(超声、CT、MRI等)以及关节镜检查。超声和CT在准确定位和定性上存在较大的难度,并且对操作者经验要求较高;而MRI则价格昂贵,患者接受有困难;关节镜是诊断ACL损伤的标准,但属于有创检查。因此,临床稳定性检查具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据以下病例选择标准对2003～2008年收治的可疑急性ACL损伤患者进行筛选。

1.1.1 纳入标准 (1)本院2003～2008年所收治的急性膝关节损伤患者。(2)受伤情况存在ACL损伤的机制。(3)同意接受并能耐受相关临床检查者。(4)具备关节镜检查及膝关节切开手术指征。

1.1.2 排除标准 (1)年龄大于60岁者;(2)伤膝既往有明确ACL损伤病史者;(3)伤情严重不宜进行相关临床检查者;(4)存在多韧带松弛症者。符合条件者共80例,其中男53例,女27例;年龄16～55岁,平均 28岁。左膝29例,右膝51例;运动损伤23例,交通伤25例,滑倒扭伤、摔伤32例。伤后8 h内均出现膝关节肿胀、疼痛、活动受限。因诊断交叉韧带损伤、半月板损伤、胫骨平台骨折等损伤而于伤后2～7 d(平均4 d)行关节镜下手术治疗或开放手术治疗。术中确诊ACL损伤52例,完全断裂28例,不完全损伤24例。完全损伤病例行ACL重建或修复治疗,不完全损伤病例行韧带修复或等离子射频皱缩治疗。无ACL损伤病例针对半月板损伤、胫骨平台骨折等损伤进行相应治疗。

1.2 方法 分别于未麻醉情况下,麻醉后由高资历、低资历两位医师采取双盲方式对以上患者进行ADT、PST和LT并记录检查结果。ACL损伤的确定以关节镜检查及膝关节切开手术探查结果为依据。根据高资历医师检查结果比较3种试验的灵敏性、特异性、麻醉前后LT的灵敏度;根据两位医师各自检查结果比较LT的可重复性。以上两位医师完成检查前回避阅读M RI等辅助检查资料,以避免其对临床检查所造成的主观影响。

2 结 果

2.1 高资历医师检查结果 麻醉前:LT的灵敏度为75%,特异度为67.9%;PST灵敏度为51.9%,特异度为96.4%;ADT灵敏度为46.2%,特异度为60.7%。麻醉后:LT的灵敏度为94.2%、特异度为78.6%。

2.2 低资历医师检查结果 麻醉前:LT的灵敏度为76.9%,特异度为67.9%。

2.3 统计结果 (1)麻醉前LT与PST及LT与ADT的灵敏度比较:采用配对4格表资料的χ2检验分别进行两两比较,结果显示两者均得到P＜0.01。按α=0.05检验水准,LT的灵敏性高于ADT和 PST。(2)麻醉前 LT与PST及LT与ADT的特异度比较:应用配对4格表资料的χ2检验,按α=0.05检验水准,检验显示LT特异度低于PST,高于 ADT。(3)LT麻醉前、后灵敏性比较:采用配对4格表资料的χ2检验得到P＜0.01,按α=0.05检验水准,可认为麻醉后灵敏性高于麻醉前(表1)。(4)LT可重复性比较:采用麻醉前甲、乙两位医师双盲检查结果进行配对4格表资料的χ2检验和 Kappa分析(诊断试验的一致性分析)。χ2检验结果 P＞0.05,按α=0.05检验水准,可以认为麻醉前两位医师LT检查结果差异无统计学意义(表2)。Kappa值大于0.75,说明LT具有极好的一致性。

表1 麻醉前、后LT灵敏度比较(n)

表2 两位医师LT检查一致性比较(n)

根据以上研究,LT的灵敏度高于其他两种检查方法,其假阴性结果低,故该试验可作为临床排除诊断的主要指标。PST的特异性显著高于其他两种试验方法,其假阳性结果低,故该试验可作为临床纳入诊断的主要指标。麻醉后LT的灵敏度显著提高,具有更高的临床诊断价值。LT具有极好的一致性,不依施检者的经验而不同。

3 讨 论

ACL损伤是膝关节常见损伤。ACL损伤发病率在一般人群为每年38/10万人,在足球和滑雪运动分别为每年60/10万人和每年70/10万人[1]。我国专业运动员ACL损伤者中女性损伤发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的 2.37倍[2]。ACL损伤多发生在外力作用下处于非功能位的膝关节。78%ACL损伤发生在非接触性运动中,常出现在落地、急停、扭转或者剪切运动时。

临床上膝关节稳定性测试被视为诊断ACL损伤的重要措施,各种测试方法均须对膝关节加以外力并观察胫骨上端前移的情况。对于急性损伤的患者,由于关节的肿胀,肌肉的保护性痉挛或合并膝关节的其他结构的损伤临床检查往往比较困难。ADT为临床最为常用的传统方法。但有的作者对其诊断ACL的价值提出质疑,认为其假阴性率太高,测试的结果也可因检查者的经验而不同[3-4]。

有学者指出,LT将膝关节屈曲在功能位,除外了半月板损伤,关节内积血,内侧韧带损伤的影响,该体位有利于膝部的肌肉松弛,不论对急性或慢性,完全性或部分性的ACL损伤均有较高的阳性率。ACL损伤急性期,因为膝关节肿胀和大腿肌肉痉挛,ADT在屈膝90°位进行检查,增加了关节内的压力,故假阴性率较高。Rosenberg和Rasumssen[5]研究了临床检查对ACL的影响,发现屈膝15°进行 LT时,可使 ACL的大部分区域产生最大张力,而屈膝 90°的ADT不能使ACL的任何部分产生最大张力。并有学者认为在麻醉和非麻醉状态下,LT的准确性均高于ADT[6-7]。

ACL损伤是出现轴移现象的必要条件,是PST产生的解剖基础,有学者认为其诊断ACL损伤的特异性可达100%。PST存在一定的假阴性的情况,如ACL再附着于后交叉韧带仍残留部分功能的情况下。

对于ACL损伤的检查还有许多检查方法,如垂膝ADT、小腿外旋ADT、小腿内旋ADT等。这些试验各有其优缺点,需要临床医师进一步体会、比较、研究以更好地指导临床实践。此外,Kennedy和Fowler[8]发明了一种压力计,记录造成膝关节侧方移动所需的压力,以此作为诊断膝关节韧带损伤的补充方法。1985年Daniel[9]研制了膝关节测量器 KT-1000和Stryker膝关节测量仪并应用于临床作为对怀疑病例的补充检测。KT-1000检测可量化胫骨前移度,韩雪松等[10]认为该仪器对单膝ACL损伤的诊断正确率为70%～95%,对及时、有效地诊断ACL损伤具有重要的作用。需要指出的是,在进行各项检查时要动作轻柔以避免在检查过程中加重ACL的损伤程度。

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[10]韩雪松,杨柳,郭林,等.145例成人膝关节胫骨前移度KT1000初步测量分析[J].重庆医学,2007,36(20):2095.