脑卒中后汉语失读症的特点及其与相关因素的研究

恽文伟 严文伟 董贯忠 刘向远 张志翔

阅读是人类获取知识的重要手段,丧失阅读能力将影响患者的生活质量。失读症(alexia)是指由于大脑损伤导致正常阅读者对书面语言(文字)的理解能力丧失或受损,可伴或不伴有朗读障碍。本研究从入选的972例脑卒中患者中筛选出27例失读症患者,试图探讨失读症与相关因素的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2008年1月～2009年10月期间住院的部分急性脑梗死和脑出血患者,所有诊断均符合1995年全国第四次脑血管病会议修订的《脑血管疾病分类(1995)》及《各类脑血管疾病诊断要点》,并经头颅CT或MRI证实。脑出血组仅指原发性脑实质出血;脑梗死组包括脑血栓形成和脑栓塞。

病例入选标准：(1)意识清醒能合作;(2)文化程度小学以上,发病前智力正常,无精神疾病史;(3)初次发病或多次发病但没有言语功能障碍;(4)不合并严重肝、肾及其他内、外科疾病;(5)不合并其他影响语言功能的疾病;(6)不合并其他影响认知功能的疾病。

病例排除标准：(1)文盲;(2)多次发病且遗留语言障碍;(3)合并记忆力、智力障碍;(4)合并严重的视力、听力障碍;(5)不合格者。

根据以上标准,共有972例脑卒中患者入选,其中脑出血220例,脑梗死752例。

1.2 失读症的筛选和判定 在患者入院后1周内由经过专门培训的两名医师根据北京医科大学附属一院神经内科主编的《汉语失语成套测验》进行诊断,具有争议的患者进行研究小组的讨论诊断,筛选出符合失读症的病例,并观察(1)失读症的发生与脑卒中类型及相关因素的关系;(2)失读症的特点和责任病灶部位的关系。共选出符合诊断的失读症患者27例,其中男 15例,女 12例,平均年龄(70.37±11.24)岁。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 失读症的发生与脑卒中类型的关系

972例脑卒中患者中共有失读症27例,发生率2.78%,其中在脑出血202例患者中有失读症6例(2.73%),在脑梗死 770例患者中有 21例(2.79%)。在不同类型脑卒中中失读症发生率无明显差异(P=0.959)(表1)。

表1 不同类型脑卒中后失读症的发生率

2.2 失读症与相关因素的关系

经对比27例失读症组和945例无失读症组患者,其年龄、文化程度相当,高血压病、糖尿病、高脂血症等基础疾病分布无显著差异,美国国立卫生研究院神经功能缺损评分(NIHSS评分)在2组分别是(7.89±4.32)和(8.01±4.41)分,P=0.953,也无显著差异。

2.3 失读症与左右大脑半球的关系及利手评定

27例失读症患者的所有责任病灶均在左侧半球;并且根据《汉语失语成套测验》的利手评定标准,所有患者均被判为右利手。

2.4 失读症的分类与病变部位的关系

27例失读症患者中大脑前部病变所致失读症9例,其中脑梗死8例,脑出血1例,病变部位位于额叶,临床表现为不认识语法词(5例)、能读出部分实词(2例)、伴有Broca失语(6例)、失写(1例);大脑中央部病变所致失读症13例,脑梗死10例,脑出血3例,病灶在顶叶或(和)颞叶,临床表现为不能朗读(7例)、不能读出数字(4例)、失写(6例);大脑后部病变所致失读症2例,均为脑梗死患者,病变部位位于枕叶和侧脑室后角周围白质,临床表现为不能朗读(1例)、能读出部分单词(1例)、失写(1例);大脑皮质下失语伴失读症3例,脑梗死1例,脑出血2例,病变部位位于侧脑室周围白质,临床表现为自发言语减少(3例)、读错词(1例)。

3 讨 论

失读症(alexia)是指由于大脑损伤导致正常阅读者对书面语言(文字)的理解能力丧失或受损,可伴或不伴有朗读障碍。经本研究观察,在脑卒中患者中失读症发生率并不高,约为2.78%,其发生与脑卒中类型——脑出血或脑梗死无明显关系,与年龄、文化程度、高血压病、糖尿病、高脂血症等基础疾病分布及脑卒中后神经功能缺损评分也无明显关系。有研究表明,汉语的阅读加工过程存在着半球的偏侧化特性,即左侧偏利的特点。马林等发现在执行同义词和同音字判断时,大脑皮层的激活以左侧大脑半球为主,包括Broca区和 Wernicke区[1]。Kuo等发现汉语文字的阅读以左侧偏利的神经网络为特征,由左侧的大脑半球负责汉语的音、形、意的处理和加工[2]。本研究中27例失读症患者的病变部位尽管分布的脑区不同,但均位于左侧大脑半球,符合左侧偏利的特点;另一方面,正因为各自责任病灶的部位不同,其失读症也各有其独特的临床特点。Benson根据解剖部位和其不同特点,将失读症分为前部失读症、中央部失读症、后部失读症和皮质下失语件失读症[3]。本研究27例中上述不同部位分别有9例、13例、2例和3例。

前部失读症,又称额叶失读症,表现为能理解实意词,如动词、名词等,但不能理解语法词及语法结构的句子,通常伴有Broca失语。本研究9例患者中有6例伴有Broca失语。Tau等发现,与固定基线相比在执行汉语同音或同义判断任务时的激活高峰位于左侧额中回[4];吴建林等在执行英语单词判断任务中也观察到额中回的激活[5]。额下回后部为语言表达中枢,额叶失读症更偏重于言语表达功能障碍,至于能否作为独立的失读症尚存在争议。

中央部失读症,又称顶颞叶失读症,主要表现为朗读和阅读能力均丧失,字母、数字不能读出,同时伴有不同程度的失写,其主要病理基础多为优势半球的角回病变或任何阻断优势侧角回与Wernicke区之间联系的病变。该类发生率相对较高,本研究发现有13例。Kw on等报道了1例失读伴失写的患者,其病变位于左侧颞下回的后部[6]。Kuo等利用功能MRI研究认为优势半球的颞上回、顶上回、颞区基底部和纹外区皮质可能为汉字阅读的特殊功能区[2]。左侧角回连接视觉、听觉和体觉皮质层,它在大脑结构中所处的特殊位置使它接受多种表征形式的信息输入,不同形式的语言信息通过角回互相结合产生综合的语言活动,该部位的损害产生中枢性的语言功能障碍。

后部失读症,又被称为纯失读症,表现为不能理解文字及朗读障碍,而其他语言功能基本保留,发生率相对较少。本研究中仅发现2例纯失读症患者,均伴有右侧同向性偏盲,病变部位位于左侧优势半球的枕叶和左侧侧脑室后脚白质,而纯失读症的神经机制多采用联系-中断学说来解释,该部位的病变损伤使左、右枕叶的信息不能到达阅读中枢(角回)引起。故Farah等认为纯失读症更偏重于一般的视觉加工障碍[7];Behrmann等研究了1例纯失读症患者的物体识别能力,发现其识别能力与图形的视觉复杂性呈负相关,提示纯失读症不再是一种特异的对文字符号加工的认知功能障碍,而仅仅是一种在视觉层面上的加工障碍[8]。

另外,本研究发现3例存在皮质下失语伴有失读症的患者,病变部位多位于左侧侧脑室周围白质,该部位虽非语言中枢,推测可能与存在语言中枢之间联系的纤维损害有关。

总之,阅读是一个复杂的人脑活动过程,有左侧优势半球多个脑区共同参与。另外,功能磁共振的研究表明,阅读的过程尽管以左侧半球为主,但右侧大脑半球也存在不同程度的激活[9],故有学者认为汉语阅读以左侧半球占优势即左侧偏利,两侧半球有相应的协同功能。这有待进一步深入的研究。

1 马 林,唐一潭,王 岩,等.汉字处理相关大脑皮层区的功能磁共振成像中华放射学杂志,2002,36(3)：198-201.

2 Kuo WJ,Yeh TC,Duann JR,et al.A left-lateralized netw ork for reading Chinese w ords：a 3 T fM RI study.Neuroreport,2001,12(18)：3997-4001.

3 Benson DF.The third alexia.A rch Neu rol,1977,34(6)：327-331.

4 Tau LH,Liu H L,Perfetti CA,et al.The neural system underlying Chinese logograph reading.Neu ro Image,2001,13(5)：836-846.

5 伍建林,何立岩,宋清伟,等.功能磁共振成像在人脑数字及汉字认知加工中的初步研究.中国临床康复,2003,7(19)：2690-2691.

6 Kw on JC,Lee H J,Chin J,et al.H an ja alexia w ith agraphia after left posterior inferio r tempo ral lobe infarction：a case study.J Korean Med Sci,2002,17(11)：91-95.

7 Farah W.Pu re alexia as a visual impairment：a reconsideration.Cognitive Neu ropsychology,1991,8(3)：313-334.

8 Beh rmann N.V isual com plexity in letter-by-letter reading：pure alexia is not pure.Neuropsychologia,1998,36(11)：1115-1132.

9 Tau LH,Spinks JA,Gao JH,et al.Brain activation in the p rocessing Chinese characters and w ords：a functional MRI study.H uman Brain Mapping,2000,10(1)：16-27.