侧脑室外引流及冲洗对蛛网膜下腔出血迟发性脑积水的影响

范小莲 张志雄 贺国文 吕衍文

蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见的危重病,其常见并发症有脑血管痉挛、脑积水、再次出血、肺部感染及上消化道出血等。随着医学的发展,脑血管痉挛、肺部感染及上消化道出血以及再出血都有药物或手术等办法进行有效地控制,而迟发性脑积水仍是目前对SAH转归影响较大的因素。探讨SAH的早期处理,改善临床症状、减少迟发性脑积水的发病率尤为重要。本研究对本院2005年1月～2008年12月收治的124例SAH住院患者行介入栓塞或动脉瘤夹闭处理后合并急性脑积水并在不同时间行侧脑室外引流及侧脑室冲洗的病例进行回顾性分析,发现在发病后3～7 d行侧脑室引流及治疗其迟发性脑积水的发病率明显低于8～20 d的及21 d以后的发病率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共 124例,男55例,女69例,男∶女=1∶1.25,年龄 17～68岁,平均年龄48.54岁。按照第四届全国脑血管病会议确定的标准明确诊断,患者均剧烈头痛伴恶心、呕吐,脑膜刺激征(+),部分伴有颅神经症状、偏瘫及不同程度的意识障碍;发病时间1～20 h;入院头颅CT示蛛网膜下腔出血;入院后H unt-Hess分级Ⅱ级33例、Ⅲ级49例、Ⅳ级42例;发病3 d内行DSA检查,其中动脉瘤79例行介入栓塞或夹闭治疗,血管炎18例、未发现责任病灶27例。各组病例在年龄、性别及非脑积水的其他并发症上无统计学差别(P＞0.05)(表1),具有可比性。

表1 患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 基本治疗 所有病例均常规脱水、抗纤溶、维持水电解质平衡,并常规从入院开始1周内尼莫地平24 h微泵维持1mg/h,1周后改为口服尼莫地平40 mg qid,至21 d。有肺部感染及手术后应用常规的抗生素治疗。

1.2.2 侧脑室外引流 对第3 d复查头颅CT有明显脑积水且在观察过程中又出现意识障碍加重、淡漠、小便障碍即可行侧脑室外引流手术及侧脑室冲洗,并每周复查1次头颅CT;本院手术是在CT定位下侧脑室额角微创手术,并留置引流针管包扎,外接无菌引流袋,且用无菌输液器与外界大气相通,以避免过度引流,引流高度20 cm;术后每天冲洗治疗并更换引流袋,冲洗液是用生理盐水500 m l加入地塞米松5mg,用专用的三通冲洗针冲洗,两人配合,一边慢推一边出,每次2m l,当冲洗出淡红的液体时,用尿激酶2万U加生理盐水2m l注入夹闭2 h后开放引流。严格无菌操作;引流时间7～10 d;拔管指征是脑脊液由红变淡黄或清亮后3 d,复查头颅CT颅内高密度影消失,试夹管24 h症状无加重。

1.2.3 观察指标 头痛基本消失时间;体温正常时间;颈强恢复到无抵抗时间;CSF压力、细胞数、蛋白定量恢复正常范围时间,不良反应。

2 结 果

2.1 症状及脑积水改善情况 本组124例患者的症状改善情况见表2。有52例是在发病后3～7 d内侧脑室外引流和冲洗治疗,在28 d后有1例拔管困难而行脑室-腹腔分流手术(0.81%);有43例在8～20 d内做上述治疗,有 9例脑积水无好转(7.25%),5例不能拔管而行脑室-腹腔分流手术,4例呈慢性脑积水状态因经济情况而出院;29例在21 d以后做该治疗,有22例脑积水无明显改善(17.74%),14例做了脑室-腹腔分流手术,其余呈慢性脑积水状态而出院。

2.2 不良反应 23例在冲洗过程中出现寒战;有11例侧脑室冲洗后出现短暂头痛加重,经处理后缓解。无1例出现颅内感染。

3 讨 论

蛛网膜下腔出血合并脑积水是目前临床较棘手的问题,它直接影响到患者的治疗效果。急性脑积水多在出血后1～3 h形成,侧脑室额角呈球型扩张,其次是侧脑室、第三脑室、第四脑室急性扩张,持续5～7 d,其发病率18.4%～26%,其中约30%可在48 h内自行缓解,出血越大越容易发生;主要因为血液在中脑导水管、Monro孔、基底池及脑室造成堵塞引起的。迟发性脑积水多在发病2～3周后出现,其发病率8%～45%;其原因多为血红蛋白、含铁血红素沉积于蛛网膜颗粒而致脑脊液循环受阻;破裂的红细胞及血液中血管活性物质如Oxy-Hb、5-H T、TXA2、组织胺等又可引起脑膜及蛛网膜颗粒非感染性炎症而出现粘连及血管痉挛。如果在早期及时清除积血,就会减少出血对脑脊液循环的阻碍,减少血管活性物质所造成的炎症及粘连,从而降低迟发性脑积水的发病率。对迟发性脑积水可行脑室-腹腔分流术,但往往因堵管而须重新置管,且引流过度而出现低颅压综合症等情况也增加了患者的经济负担。

表2 侧脑室外引流及冲洗治疗后症状改善情况

本组124例患者都是在急性期有效救治,并常规尽早做介入栓塞或动脉瘤夹闭等治疗,且意识状态改善后又出现意识障碍加重,有的症状持续且无有效改善,头颅CT示脑积水,根据情况有52例在发病后3～7 d内及时手术治疗,43例在8～20 d内手术治疗,29例在 21 d后手术治疗;本研究发现3～7 d组其临床症状改善快,迟发性脑积水的发生率是0.81%,明显低于其它两组,而＞21 d组其迟发性脑积水的发生率是17.74%,而且只能做分流手术才能解决脑积水症状。

脑脊液置换是目前治疗蛛网膜下腔出血脑积水的有效办法。脑室外引流相对腰大池引流来说较安全,主要因为后者较容易诱发脑疝,而脑室外引流能直接地降低颅内压,脑疝的发生率很小。但是脑室外引流及治疗直接与脑室相通,容易出现颅内感染,故操作时一定要严格无菌操作。在冲洗的时候可能会出现寒战,这可能是因为在冲洗的过程中脑脊液可溶性成分发生改变,如电解质、葡萄糖等刺激了体温调节中枢所致,故本研究在冲洗液中加入地塞米松后寒战明显减少。该治疗也可以因引流过度而出现低颅压综合症、脑室瘪陷等而引起头痛加重,抬高引流管即可解决。脑室外引流必须在手术室完成,而且必须在CT指导下准确定位。