帕金森病患者亚抑郁的研究

郑 瑾 乔 娴 孙圣刚

抑郁是帕金森病(Parkinson's disease,PD)最常见的精神症状之一,可进一步促进PD患者的运动功能和生活质量的恶化[1]。抑郁在PD中的发病率约为40%,可能与高龄、发病年龄早、女性、既往抑郁病史、疾病严重程度等因素相关[2]。诊断 PD患者合并抑郁的一个主要难点是PD症状与抑郁症状之间的重叠[3],尤其对于那些有轻度抑郁症状而达不到抑郁诊断标准的患者。这些轻度的抑郁症状——被许多学者称为“亚抑郁”或“亚阈值抑郁”(subthreshold depression,SD),可能与抑郁有同样的发病率,是PD患者发展为抑郁的一个独立风险因素,同时也能导致患者生活质量的恶化[4]。及时诊断与处理PD患者的亚抑郁是PD的合理治疗的一部分,有助于提高患者的生活质量。目前对SD尚无统一的诊断标准,Lyness制订得针对生活需要特殊照顾的老年人的SD诊断标准被认为比较适合PD患者,因为PD患者的躯体症状与神经系统症状之间存在着重叠而发生频率增加,类似在需要特殊照顾的老年人群中,因各种医疗环境与干预导致的躯体症状发生频率增加[5]。本研究参照 Lyness的标准制订了对PD患者亚抑郁的HRSD评分标准,同时应用该标准对PD患者中的亚抑郁及抑郁情况进行调查研究,探求其与各种可能因素间的联系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2007年10月～2008年11月在华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科门诊依据UKPDS BBC(United Kindom Parkinson's Disease Society Brain Bank Criteria)诊断标准确诊为PD的患者131例,均不伴有抗抑郁药物用药史、其它急慢性疾病、外伤、感觉障碍或由其它疾病引起的影响评价的后遗症及严重认知功能障碍。

1.2 研究方法

PD患者的评估和分型：MMS评分低于18分达到中度痴呆标准的患者不纳入研究。对患者行UPDRS评分和H&Y分级,1～2级为轻度,2.5～3级为中度,4～5级为重度;参照文献方法[6]对患者进行UPDRS强直和震颤评分。

抑郁及亚抑郁的评定标准：对患者进行24HRSD评分,大于20分为抑郁(Depression,D)组;亚抑郁(subthreshold dep ression,SD)组的诊断标准为H RSD得分10分以上但低于20分,并同时满足：(1)下列项目中至少两项得分≥2分：抑郁情绪—第1项,兴趣缺失—第7项,胃肠道症状—第12项,睡眠障碍—第 4项或第 5项或第6项,激惹—第9项,能力减退—第 22项,自卑感—第 24项,有罪感—第2项;或(2)上述项目至少一项在2分以上,伴抑郁情绪或兴趣缺失项得分。其余患者为非抑郁组(nondepression,ND)组。

以上所有量表评定均由神经内科医师接受规范化培训后完成;研究获得华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准;所有参与者均签署知情同意书。

1.3 统计学处理

2 结 果

131例 PD患者[男 89例,女 42例,平均年龄(62±9.5)岁]参与本次研究,所有患者MMSE评分均在18分以上,均纳入研究。27例(20.6%)患者被诊断为抑郁(D)组,71例(54.2%)患者被诊断为亚抑郁(SD)组,余 33例(25.2%)患者为非抑郁(ND)组。

2.1 组间各种变量的比较

方差分析显示年龄在各组间无差异(P=0.326＞0.05);Pearson相关分析显示性别比在各组之间无差异(P=0.280＞0.05);描述性分析与同质方差分析显示MMSE得分和震颤评分无组间差异(P=0.262,P=0.970),病程、UPDRS总分和强直得分有组间差异(P分别为0.044、＜0.001、0.000);K ruskal-Wallis秩和检验分析显示H&Y分级有组间差异(P=0.026)(表1)。

表1 组间各种变量的比较

2.2 HRSD中各项发病率比较

不考虑各项的得分高低,仅统计得分项目,SD组发生率前五位的项目依次是兴趣缺失、能力减退感、睡眠障碍、胃肠道症状和抑郁情绪。D组与ND组的前五位项目与SD组相同,发生率上有差异(表2)。

表2 组间症状发生率的比较(%)

对于得分≥2分的项目发生率,SD组前五位的项目依次是睡眠障碍(73.2%),能力减退感(42.3%),兴趣缺失(21.1%),胃肠道症状(21.1%),负罪感(9.9%)。D组前五位的项目与SD组类似,依次是兴趣缺失(74.1%),睡眠障碍(70.4%),能力减退感(48.1%),激惹(40.7%),胃肠道症状(33.3%)。而ND组仅有四项得分≥2分,依次是睡眠障碍(12.1%),能力减退感(6.1%),兴趣缺失(6.1%),抑郁情绪(3.0%)。

3 讨 论

本研究显示亚抑郁在PD患者中常见,发病率为54.2%,高于Nation与Ehrt的研究结果(分别为30%和20%)。这可能与不同研究所针对的不同人群有关：Nation的研究针对中重度 PD患者,而Ehrt则选取PD合并痴呆的患者[5,7]。本研究以轻中度患者为主(131例患者中 H&Y分级1-2.5级患者111例,占84.7%),仅少数患者有轻度认知功能障碍(不到15%的患者MMSE得分低于24),选取的量表与标准也与Nation与Ehrt的不同,因此造成了结果的差异。值得一提的是,虽然亚抑郁的发病率不一致,但本研究与前述两个研究得出的非抑郁患者比例却大致相当,提示结果的偏差主要体现在亚抑郁与抑郁之间上,而非对非抑郁患者的诊断不当上,这也支持本研究制订的诊断标准基本避免了对亚抑郁的多度诊断。Lyness用其制订的亚抑郁标准调查生活需要特殊照顾的、年龄与本研究相仿的老年人群,得出亚抑郁发病率为35%[8]。本研究制订的亚抑郁H RSD标准参照Lyness的标准制订,得出PD患者合并亚抑郁发病率为54.2%,高于Lyness的调查结果,体现了PD对增加亚抑郁发生率的贡献,同时抑郁的发病率仍处于大部分研究所得出的20%～40%的平均水平。由此本研究制订的标准基本可靠,且操作简便易行,适合对PD患者进行亚抑郁的筛查。

本研究结果显示,亚抑郁患者与抑郁患者类似,在年龄、性别、MMSE得分和震颤得分上均与非抑郁患者无明显差异。在病程、UPDRS总分、强直评分和H&Y分级上非抑郁患者、亚抑郁患者和抑郁患者之间均有差异,并呈现逐级升高的趋势。这进一步支持了两个观点：(1)PD患者的亚抑郁是发生抑郁的前兆[9];(2)从非抑郁到亚抑郁及抑郁,体现了PD自身病理变化和病情的逐步发展[10],Braak等关于PD病理分期和进展的研究更支持了这一点[11]。不难理解,抑郁作为PD的一种并发症,随着PD病程的延长,路易体逐渐增多并依次累计迷走神经背核和疑核、红核、中脑黑质、内嗅皮质和皮层等部位,疾病严重程度加重,至后期逐渐以强直-少动症状为主,细微的心境障碍伴随着这些变化逐步由亚抑郁进展为抑郁。

然而无论对于PD患者的抑郁还是亚抑郁的诊断,都面临一个同样的问题,即许多情绪和躯体症状可能是PD自身造成的[12]。本研究中兴趣缺失、能力减退感、睡眠障碍、胃肠道症状和抑郁情绪这五个症状在三组患者中发生率均在前列,提示这些症状可能仅是PD自身的伴随症状,而不是单纯的心境障碍造成的。值得注意的是,本研究结果进一步显示,对于得分≥2分的项目发生率,亚抑郁组与抑郁组相似,仍以前述的这几项为主但高于非抑郁组,而非抑郁组仅在这几项中才有≥2分的项目。这说明上述的这几项症状可能从PD发病开始就是PD的伴随症状。PD患者从有轻微心境障碍的非抑郁到亚抑郁再到抑郁的进展过程体现在这几个项目上表现为发生率依次升高与得分逐渐升高,这从侧面进一步反映了亚抑郁与抑郁作为PD的并发症,随PD进展而程度加剧的趋势。考虑到前述的这几项症状在非抑郁患者中同样有高发生率,如何对这几项症状进行更为详尽的分类与评分,有待将来进一步研究。

综上所述,本研究显示亚抑郁与抑郁一样是PD的一种常见并发症,与PD的各种特征有类似的联系,并可能伴随PD的进一步进展而发展为抑郁。由于PD伴随症状与亚抑郁及抑郁症状之间的重叠性,进一步的研究需要针对这些症状来制订更为详尽的诊断评分标准。同时我们将继续跟踪随访,进一步观察亚抑郁患者是否发展为抑郁及其他情况的变化。

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12 钱 进,张炳蔚,许 晶.帕金森病患者伴发的抑郁和焦虑分析.卒中与神经疾病,2006,13(5)：297-299.