乳腺癌肉瘤二例及文献复习

杨 华,刘华庆

（遵义医学院附属医院病理科，贵州遵义563000）

乳腺的癌肉瘤非常少见，WHO乳腺肿瘤新分类[1]，将其归入上皮性和间叶源性成分混合存在的化生性癌内。我院收集到2例，现将其临床病理表现报道如下，同时结合文献复习予以讨论。

1 材料与方法

1.1 临床资料 例1患者女性，55岁，左侧乳腺肿块5月，无乳头溢液。乳腺钼靶检查示外下象限一直径0.5cm包块，近3个月迅速增大。查体显示肿瘤境界清楚，质较硬。肿瘤经冷冻切片明确为恶性后行乳腺根治术。例2患者女性，47岁，右侧乳腺肿块1月余，粗针穿刺明确为恶性肿瘤后行右乳腺根治术。

1.2 方法 肿瘤标本经10%中性福尔马林固定，肿块全部取材，石蜡包埋切片，HE染色。免疫组化染色采用S-P法，采用的即用型一抗有：CKAE，CK34，vimentin，S-100蛋白，均购自上海长岛生物技术有限公司。

2 结果

2.1 肉眼观 例1 ① 术中送检乳腺组织，4 cm×3.5 cm×3cm，表面灰白色，切面可见灰白、灰黄色肿块，3cm×2.5 cm×2cm，边界清，质脆。② 左乳腺癌根治术标本：乳头无凹陷，皮肤无桔皮样改变，原切口旁未见肿瘤残留，乳腺胸肌组织内未见肿瘤组织，查及10枚腋窝淋巴结。例2根治术切除右侧乳房，大小15 cm×4 cm×4 cm，乳腺外上象限见一4.5 cm×4 cm×3 cm大小肿块，边界尚清，质地中等，切面灰白、灰褐色相间，切面有砂砾感，查及9枚腋窝淋巴结。

2.2 镜检 例1肿瘤由两种成分组成：一种是肉瘤成分，肿瘤细胞呈梭形，核不规则，深染，核分裂像多见；另一种为浸润性导管癌成分，肉瘤细胞与浸润性导管癌成分相互混杂，两者之间无明显移行（图1）。肿瘤周围可见正常导管成分，伴有大汗腺化生。10枚左腋下淋巴结未见肿瘤转移。例2肿瘤为两种细胞成分：长梭形肉瘤细胞成分，胞浆丰富，淡染，核呈短梭形、椭圆形，大小不等，核分裂相多见。部分区域见骨样（图2）与软骨样分化。其边缘为分化稍差浸润性导管癌成分（图3）。9枚右腋下淋巴结未见肿瘤转移。

图1 肉瘤细胞与浸润性导管癌成分相互混杂，两者之间无明显移行

图2 部分区域见骨样分化

图3 例2边缘浸润性导管癌成分

2.3 免疫表型 肉瘤细胞：vimentin阳性（图4），S-100蛋白阳性，CKAE、CK34均阴性；癌细胞CKAE、CK34均阳性（图 5）（图 6），vimentin阴性，S-100蛋白例1癌细胞阴性，例2癌细胞散在阳性。

病理诊断：乳腺癌肉瘤（carcinosarcomar of breast）。

图4 肉瘤细胞vimentin阳性S-P法

图5 癌细胞CKAE阳性S-P法

图6 癌细胞CK34阳性S-P法

3 讨论

乳腺癌肉瘤是一种非常少见的肿瘤[2]，占所有乳腺肿瘤的0.12%～3%。Wargotz等[3]认为癌肉瘤为化生性癌的一种亚型，但有人主张癌肉瘤这一名称应仅限于用来指癌与肉瘤成分分别起源于上皮与间叶的乳腺肿瘤，也有人认为该肿瘤是叶状囊肉瘤中的癌[4]。2003年WHO乳腺肿瘤新分类中把乳腺癌肉瘤归入化生性癌中的混合性上皮/间叶性化生性癌，并明确指出，只有上皮和间叶成分均为恶性，才称为癌肉瘤[1]。

癌肉瘤好发于中年以上妇女，表现为乳腺内不规则肿块，大小不等，质地硬，边界清楚，多数可活动，少数肿块与皮肤粘连，腋窝淋巴结常不肿大，发病时间自几周至数十年不等。X线摄片示肿块密度多较均匀，当伴有细点状钙化时，肿块密度可不均匀。肿块边缘或部分边缘毛糙，周围血管较健侧增多、增粗。总之，x线表现可具有癌和肉瘤两种成分任何一种特点，与单纯的乳腺癌或单纯的乳腺肉瘤难以区分。组织学上，癌的成分常为浸润性导管癌，肉瘤成分常是纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、多形性肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、两种或两种以上的肉瘤成分混合[5]。肿瘤中浸润的炎细胞常常为淋巴细胞和浆细胞[6]。在免疫表型上，乳腺癌肉瘤中肉瘤成分通常呈vimentin阳性，癌通常呈CK和EMA阳性，偶也可表达vimentin。ER、PR大部分表达阴性[6]。

癌肉瘤在化生性癌中是侵袭性很高的肿瘤[7]，需与肉瘤化癌、叶状囊肉瘤、产生基质的癌相鉴别。它的肉瘤样区Cytokeratin表达阴性，Vimentin表达阳性，S-100表达阳性，并表达其它相应的间叶性标记，如desmin、SMA、actin等，偶也可表达上皮标记；网状纤维染色肉瘤细胞间见大量网状纤维，癌的成分也很明显，癌与肉瘤的成分无明显移行；肉瘤化癌的肉瘤样区Cytokeratin表达阳性，网状纤维染色癌细胞间无网状纤维，癌细胞巢周围有网状纤维包绕，癌与肉瘤样区之间有移行；叶状囊肉瘤是由良性上皮成分和异型间叶成分构成，当其上皮成分发生恶变时，可诊断为癌肉瘤；如果肿瘤从癌的成分直接移行为软骨和(或)骨基质而没有梭形细胞介于中间，应诊断为产生基质的癌[3]。

目前其组织学来源主要有4种学说：①癌与肉瘤来源于不同的细胞，但同时发生即多克隆学说[8]；②上皮或间质一种成分的恶变，诱导为另一种成分的恶变；③癌与肉瘤是由一种多能干细胞向上皮和间叶细胞双向分化的结果，即单克隆学说[9]；④在良性复合性肿瘤中上皮和间叶细胞先后或同时发生恶变。目前大多数学者支持单克隆学说。Wada等[10]采用显微解剖的方法分别对癌肉瘤中的癌和肉瘤成分进行了分子生物学研究，同样证实了两种成分来自同一个干细胞，且癌的发生在先，而癌的发生又驱动了肉瘤的发生。因此目前多认为乳腺癌肉瘤是一种真正的双向分化肿瘤，但其中的两种肿瘤成分起源于同一个干细胞。

癌肉瘤虽然比同等大小的其他化生性癌少见，却经常出现腋窝淋巴结转移。然而，淋巴结转移数目往往是有限的，它可能是癌或肉瘤成分或两者混合。远处转移主要在胸膜、肺、骨、肝、脑等器官[3,11]。癌肉瘤比侵袭性乳腺癌和其他形式的化生性乳腺癌预后差[3,6]。淋巴结转移仅仅表明预后不良的趋势，但不能被作为一个独立的预后因素[6]。肿瘤的大小似乎是预示疾病复发、进展、死亡的一个指标，完整的显微镜下轮廓和炎细胞浸润也是判断预后的有意义的预后因素[3]。癌肉瘤复发率大约是60%，1/3的病例往往是局部复发[3,6]。治疗以乳腺根治手术或仿根治术为主[12]，5 年生存率为 49%[13]。

[1]Tavassoli FA,Devilee P.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of the breast and femalegenital organs[M].Lyon:IARC,2003.40-41. [2]Tsekefis P,Dimou S.Endometrial carcinesarconm and breast case report[J].Eur J Gynaecol,2000,21(3):309-310.

[3]Wargotz E S,Norri H J.Metaplasic carcinomas of the breast III:carcinosarcomar[J].Cancer,1989,64(7):1490-1499.

[4]许中良.乳腺病理学 [M].上海:上海医科大学出版社,1999.177-178.

[5]刘复生.中国肿瘤病理学分类[M].北京:科学技术文献出版社,2001.407-408.

[6]Gutm an H,Pollock R E,Janjan N A,Johnston D A:"Biologic distinctions and therapeutic implications of sarcomatoid metaplasia of epithelial carcinoma of the breast".J Am Call Surg,1995,180-193.

[7]Gogas J,Kouskos E,Markopoulos C,et al.Carcinosarcoma of the breast:report of two cases[J].Eur J Gynaeeol Oncol,2003,24(1):93-95.

[8]刘复生,刘彤华.肿瘤病理学[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.1656-1660.

[9]汤钊献.现代肿瘤学(第2版)[M].上海:上海医科大学出版社，2000.820-855.

[10]Wada H,Enomoto T,Tsujimoto M,et al.Carcinosarcoma of thebreast:molecular-biologicalstudy foranalysisof histogenesis[J].Hum Pathol,1998,29(11):1324-1328.

[11]Kuo S H,Chen c t,Huang C S,Cheng A L."Metaplastic carcinoma of the breast:analysis of eight Asian patients with special emphasis on two unusual cases presenting with inflammatory-type breast cancer"[J].Antican cer Res,2000,20:2219.

[12]耿朝义,高学礼,于德泽,等.乳腺癌肉瘤三例[J].中华外科杂志,1998,36(3):154.

[13]陈忠年,沈铭昌,郭慕依.实用外科病理学[M.上海:上海医科大学出版社,1999.606.