妇科腹腔镜手术不同麻醉气腹对血气的影响

钱 颖

福建医科大学附属三明市第一医院麻醉科 三明 365000

妇科腹腔镜手术（LG），切口小，出血少，创伤轻，恢复快，随着这种微创技术的不断提高和完善，已广泛应用于临床，深受医生和患者的欢迎。由于CO2气腹的影响，在麻醉方法的选择上提出了新的问题和要求。椎管内麻醉和全麻由于各自的特点，影响患者术中安全，术后恢复。通过对妇科腹腔镜手术中患者血气变化的研究，探讨不同麻醉对妇科腹腔镜手术的适应性，安全性，应用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 59例妇科患者，年龄22～54岁，体质量43～75kg，ASA分级I～Ⅱ级。其中子宫切除术13例，子宫肌瘤剥除术16例，卵巢肿瘤摘除术25例，官外孕手术5例。椎管内麻醉组29例，全麻组30例。手术时间（101.45±21.40）min。

1.2 方法 椎管内麻醉组，硬膜外麻醉（C.E.A）19例，腰-硬联合麻醉（C.S.E.A）为 10例，穿刺间隙 L2～3，向上置管 3～4cm。局麻药：C.E.A为2%利多卡因；利布合剂：C.S.E.A为0.75%布比卡因15mg加10%葡萄糖lml。静脉辅助药：小剂量氟芬合剂，异内酚（0.8～1.5mg/kg）。面罩吸氧，流量 4L/min。全麻组，术前咪唑安定5mg，阿托品0.5mg肌内注射，诱导，咪唑安定 0.05mg/kg，瑞芬太尼 2～3ug/kg，丙泊酚 50mg，阿曲库铵0.6mg/kg；维持丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵。

腹腔镜气腹CO2气腹压力＜12mmHg，术中体位头低脚高位（15°～20°），术中监测血压、脉搏，心电图、氧饱和度、呼吸频率、潮气量，术前及术中挠A采血进行血气分析。

1.3 观测 项目 （1） 麻醉效果及术中变化情况。 （2）Bp、P、ECG、SPO2。（3）血气分析比较。（4）术后情况。

2 结果

2.1 麻醉效果 椎管内麻醉，联合麻醉优于硬膜外麻醉，气腹后患者感呼吸困难、肩背痛、烦躁，需静脉辅助，辅助用药C.S.E.A较C.E.A少。全麻麻醉深度恰当，效果好，肌松好，术中平稳。

2.2 2组BP、P变化 椎管内麻醉与阻滞效果、辅助用药相关，全麻组与麻醉深度呈相关性，2组术中变化平稳。2组SPO2≥95%。

2.3 呼吸及血气变化 椎管内麻醉组，面罩吸氧流量4L/min。 全麻组氧流量1L/min，潮气量 8～10mL/kg，频率 12bpm。血气变化，椎管内麻醉组pH，PaCO2，BE，TCO2术前术后比较P>0.05，无差异，全麻组 pH、PaCO2，BE 与术前比较 P<0.05，有差异显著，TCO2与术前比较 P>0.05；2 组比较 pH，PaCO2，P<0.05，BE，TCO2，P>0.05。血气变化（见表 1～2）。

2.4 麻醉后情况 椎管内麻醉，清醒或术毕即刻清醒，无嗜睡精神状态良好，术后疼痛轻，可行术后椎管内镇痛，活动好。全麻组，完全清醒时间长，有苏醒后嗜睡，咽喉痛，烦躁，呼吸道感染等情况，醒后即感痛。

3 讨论

妇科腹腔镜手术创伤小，患者应激反应轻，术后恢复快，为患者提供了良好的手术模式。尽管如此，手术对人体的创伤与其它创伤过程也基本相同。麻醉是减轻创伤，降低应激的一种保障。不同麻醉对呼吸、循环等生理变化的影响也有所不同，加之气腹，从而影响患者的术中安全和术后恢复。研究不同麻醉下气腹对患者血气的影响，主要是呼吸功能的影响，探讨麻醉在妇科腹腔镜手术中的安全性和应用性。

表1 椎管内麻醉组术前术中血气变化 （）

表1 椎管内麻醉组术前术中血气变化 （）

注：△与气腹前后比较P>0.05

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表2 全麻组术前术中血气变化 （）

表2 全麻组术前术中血气变化 （）

注：与气腹后比较△P<0.05，2组比较*P<0.05

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CO2是一种无色，无味，非燃性气体，是腹腔镜气腹使用的标准气体，在血中的溶解度高。多数研究证明，CO2经腹膜吸收，使血中PaCO2增高，可引起高碳酸血症和酸中毒。而气腹引起膈肌上升，肺扩展运动受限；头低脚高体位膈肌向胸腔移位使肺容量和肿泡气体交换下降；腹压的增高也加进了CO2吸收，从而产生不同程度的PaCO2升高和PH降低。同时，气腹增加腹腔内压，使腔静脉回流减少，外周血管阻力增高，增加了心脏负担，增加了手术的危险性［1-2］。因此，妇科腹腔镜手术呼吸、循环功能的改变与CO2气腹压力、PaCO2升高、体位改变直接相关。而PaCO2升高，会伴随轻度的代谢性酸中毒。体质好的病人轻度的酸中毒可以耐受，但伴有呼吸系统疾病的患者，通过过渡通气难以控制，发生高碳酸血症和酸中毒的可能性增大。

椎管内麻醉，患者处于清醒或半清醒状态，高PaCO2刺激呼吸加深加快，每分钟通气量增加，促进CO2排出，可抵消气腹对呼吸的影响，加之持续的面罩吸氧，维持了PaCO2在正常范围（P>0.05）［3］。小计量异丙酚加氟芬合剂辅助椎管内麻醉，具有镇静良好，起效快，苏醒迅速完全的特点，也可克服一些气腹对呼吸、循环系统的不良影响。本组椎管内麻醉，血气指标在气腹形成前后无显著变化，P>0.05，说明妇科腹腔镜手术椎管内麻醉，CO2气腹有发生高碳酸血症的潜在危险，但并不一定会发生，这与麻醉效果，患者的代偿功能，CO2气腹、麻醉管理等密切相关。还需指出，LG手术椎管内麻醉，联合麻醉肌松效果优于硬膜外麻醉，本组有1例硬膜外麻醉由于阻滞效果不佳改做全麻。头低脚高位，有可造成麻醉平面的逐渐升高，可能影响呼吸功能，应密切观察和注意。合并有心肺疾患，代偿受限患者，慎选椎管内麻醉。

全身麻醉，恰当的麻醉深度，可消除包括气腹在内的一系列刺激，维持患者术中呼吸、循环的稳定。全麻控制呼吸，呼吸参数设置不当，可造成患者术中血气变化。妇科腹腔镜手术，通过调节呼吸参数，适当过度通气，可减少PaCO2升高，预防高碳酸血症发生。本组常规麻醉设置的呼吸参数，造成PaCO2升高（P<0.05），pH 降低（P<0.05），伴 BE（P<0.05），TCO2升高，但在正常范围，P>0.05。同时，全麻气腹形成后，在肌松剂，麻醉药的作用下，膈肌松弛，压力不均，因Q/V不均，也可引起PaO2降低，PaCO2升高。正压通气，胸腹压力增加，肺顺应性降低，心搏量减少，也给呼吸，循环带来影响［4］。

2 组比较 pH、PaCO2，P<0.05 差异显著；BE、TCO2，P>O.05无差异。

椎管内麻醉术毕清醒完全，随着神经阻滞作用消失，患者很快恢复，如进行术后镇通，患者可完全无痛，精神状态良好。全麻患者，完全清醒时间会长，醒后有多方不适，影响了患者的心理状态和恢复进程，咽喉痛，声音沙哑，呼吸道及肺部感染的发生率高，术后恢复过程椎管内麻醉具有优越性。

妇科腹腔镜手术，给患者带来了福音。CO2气腹影响患者术中呼吸，循环等功能，影响麻醉。椎管内麻醉，选择适应证，加强麻醉管理和监测，充分吸氧，以提高麻醉的安全性。全身麻醉，控制呼吸，根据患者血气和术中情况调节呼吸参数，适当过度通气，可防止高碳症酸和酸中毒的发生，安全性高，是大多数妇科腹腔镜手术选择全麻的理由。

［1］刘兴奎，余志豪.二氧化碳气腹不同压力对血液动力学和呼气末二氧化碳分压的影响［J］中华麻醉学杂志，1998，18（6）：373.

［2］Hirronen EANuntinen k.Kanko M.Ventilmo～effets，blood gas changes，ang oxgen consumption dnring laparosopie hyeterctomy Anesth AnMg，1995，80：961-966.

［3］黄晓军，罗启东，张晓薇，等.不同麻醉方式下妇科腹腔镜手术气腹体位对呼吸功能的影响［J］.实用妇产科杂志，2001，17：349-350.

［4］Jorig J L.Anesthesia for laparoscopie surgery In：Miller RD，eds Anesthesia ed New York：Churchill Liringstone，2000：2003-2023.