血浆灌流联合小剂量血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎30例

吴静文 甘建和

重型肝炎是在多种致病因素作用下，肝脏短期内发生大块或亚大块坏死所致的肝脏功能衰竭综合征，主要表现为凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等复杂的临床症候群。在我国，乙型肝炎病毒感染是其常见的病因[1]。人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）是目前治疗重型肝炎不可或缺的重要手段之一[2]，常用的方法包括血浆置换（plasma exchange，PE）、血浆灌流（plasma perfusion，PP）、白蛋白透析吸附等，每种方法各有利弊。我们应用血浆灌流联合小剂量血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎30例，取得较好的疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料 2006年6月～2008年1月我科收治的慢性乙型重型肝炎患者30例，男29例，女1例，年龄42.5±11.5岁。诊断符合2000年西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》的标准[3]，入院时早期20例，中期8例，晚期2例。

二、治疗方法 补充白蛋白、维生素类、复方甘草酸苷、促肝细胞生长素和乳果糖，维持水、电解质和酸碱平衡及防治感染和出血等并发症。患者在签署知情同意书后行右颈内静脉或股静脉插管术，使用ARROW单针双腔导管留置血管通路和北京伟力科技有限公司生产的WL—888人工肝支持系统。治疗前用生理盐水预冲管路，根据患者具体情况采用适量的肝素钠抗凝，治疗结束时给予等量鱼精蛋白中和。在行血浆灌流时，使用旭化成BRS-350型血浆成份吸附器和Fresenius P2S血浆分离器，膜面积为0.6m2，血液流量为120～160ml/min，血浆流量为35～50mL/min，治疗3h左右后进行血浆置换，每次置换同型新鲜冰冻血浆800～1200ml，血液流量为100～120ml/min，血浆流量为25～30ml/min，治疗时间为30～40min。术中给予地塞米松5mg静脉注射，预防过敏反应，酌情给予10%葡萄糖酸钙。每例患者每周2～3次治疗，直到血清总胆红素（TBIL）下降至＜171μmol/L 和凝血酶原活动度（PTA）＞40%、临床症状明显改善时停止人工肝治疗。30例患者共接受人工肝治疗62例次，每例治疗1～5次，病情稳定者3～6天一次，病情危重者隔日一次。

结 果

一、临床疗效 在30例患者中，经治疗后好转（TBIL＜171μmol/L和PTA＞40%）22例（73.3%），自动出院或死亡8例。

二、治疗前后实验室指标的变化 见表1。

表1 人工肝治疗前后肝功能指标（±s）的变化

表1 人工肝治疗前后肝功能指标（±s）的变化

①P＜0.05

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三、不良反应 与治疗相关的不良反应发生率为23.3%（7/30）：血浆灌流过程中出现血压下降1例（3.3%），经过减慢血流量及补液升压治疗后缓解；血浆置换过程中出现一过性头昏、心慌、胸闷、大汗者1例（3.3%），皮肤荨麻疹伴瘙痒者1例（3.3%），畏寒寒战者2例（6.7%），口唇麻木者2例（6.7%），经异丙嗪、地塞米松和葡萄糖酸钙处理后缓解。

讨 论

人工肝治疗通过清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生创造条件[4～6]。目前，我国血浆供应短缺，限制了单纯PE的广泛开展[7～9]。PP可吸附血浆中相对分子量为500～5000道尔顿的中分子物质，包括胆红素、内毒素、胆汁酸和炎性介质等，对中分子量物质的清除率可以达到70%以上[10]，而中分子物质又是阻碍肝细胞再生和修复的主要毒性物质之一，但PP的缺点是特异性不高，对凝血因子也有部分吸附作用。采用小剂量PE与PP联合治疗则可取长补短，较大程度地改善内环境，减轻继发性损害，减少了并发症的发生率，费用也比大量使用新鲜冰冻血浆低廉。本研究采用PP联合小剂量PE对30例重型肝炎进行了62次治疗，疗效较好。

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