全脑血管造影未见血管阻塞的急性脑梗死患者的临床预后

刘新通,王伟,唐洲平,曾文高,何池忠,王丽娟,卢海克,李昌茂,张雄,王硕,代成波,马桂贤,杨哲贤,马腾云

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经科,武汉430030;2.广东省人民医院神经科,广州510080;3.广东省医学科学院神经病学研究所,广州510080

在临床工作中常遇到急性脑梗死患者脑血管数字减影血管造影(digital subraetion angiography,DSA)检查未发现相应血管阻塞[1]。本研究旨在探讨起病1周内,DSA未发现相应脑血管阻塞的急性脑梗死患者比例、血管再通及临床预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2009年12月我院收治的急性脑梗死患者260例,均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[2],男 158例,女102例,年龄(63.2±15)岁,病程 8 h～7 d。入组标准:①发病 1周内;②年龄＞18岁。排除标准:①痴呆患者;②肾功能不全者;③合并精神疾病不能配合检查者;④合并严重的心肺疾病不能平卧者;⑤对碘剂过敏者;⑥脑梗死合并脑出血者;⑦有血液系统疾病或其它易岀血疾病的患者。问卷记录患者的年龄、性别及脑血管病的危险因素(如高血压、糖尿病、脂代谢异常、卒中及心脏病史)。

1.2 方法 所有入选患者在入院24 h内采用美国国立卫生院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分进行病情评估,采用OCSP(oxfordshire community stroke projet)进行亚组分型;头颅CT检查在入院时完成,头颅M RI+MRA或全脑血管DSA在发病后1周内完成;根据头颅MRI结果,将症状性病灶按梗死灶部位分为皮质梗死、皮质下梗死及脑干梗死;参考既往研究[3],若具备下列情况,DSA未见阻塞者被认为血管再通:①梗死灶直径＞1.5 cm的皮质梗死和/或皮质下梗死;②梗死灶直径＞1.5 cm的脑干梗死;③梗死灶直径≤1.5 cm的同一动脉供血区的皮质及皮质下部位多发梗死灶。具备下列情况而DSA未见阻塞者,视为DSA未能看见的穿支血管或微血管阻塞:单一病灶梗死灶直径≤1.5 cm的皮质、皮质下或脑干梗死。采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评分,通过门诊或电话随访,评估患者起病3个月的预后,mRS≤2分视为预后良好。

DSA检查颈总动脉、颈内动脉颅外段和颅内段、颈外动脉及锁骨下动脉;大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉;椎动脉颅外段和颅内段;基底动脉等血管。

1.3 统计学处理 SPSS 11.0统计软件处理数据,计量资料以(±s)表示,计数资料采用率表示,偏态资料采用中位数和四分位间距M(Q1,Q3)表示,患者3个月的预后与各危险因素之间的关系进行多因素logistic回归分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者急性期DSA检查未见到血管阻塞情况 260例患者起病到检查时间平均126 h(24～168 h),DSA检查未见到血管阻塞 96例(37%),其中男 65例,女31例,平均年龄65.8岁,其中＜65岁 32例(33%),≥65岁64例(67%)。完全前循环梗死12例(13%),部分前循环梗死 23例(24%),腔隙性梗死43例(45%),后循环梗死18例(19%)。

2.2 未见到血管阻塞的急性脑梗死患者影像学特征和血管的自发再通率 96例DSA检查未见血管阻塞患者头颅M RI检查未显示病灶3例(3%),发现相应梗死灶 93例(97%)。梗死灶＞1.5 cm的36例(39%);梗死灶分布:皮质7例,皮质下18例,皮质+皮质下9例,脑干2例;大面积脑梗死15例,其中发生出血转化13例(87%)。梗死灶＜1.5 cm 57例(61%);梗死灶分布:单发病灶,皮质8例,皮质下22例,脑干17例;多发病灶,皮质和/或皮质下多发病灶10例,未发现出血转化患者。头颅M RI结果显示,血管再通46例(18%)。

2.3 未见到血管阻塞急性脑梗死患者的病情和预后 96例DSA检查未见血管阻塞患者中,入院NIHSS评分中位数为M=9分(Q1=6,Q3=12)分,＜10分者 75例(78%),≥10分者21例(22%)。3个月随访,预后良好 67例(69%)。常见危险因素中,高血压 73例(76%)、糖尿病 56例(58%)、脂代谢紊乱50例(53%)、吸烟 58例(60%)、心脏病20例(21%)。多因素logistic回归分析显示:入院NIHSS评分[OR=0.231(0.080～ 0.811),P=0.013],是否为大面积脑梗死[OR=0.171(0.062～0.725),P=0.006]影响患者的预后,见表1,2。

表1 变量的分类设置和编码

3 讨论

3.1 脑梗死患者起病1周内血管DSA未见阻塞率和自发再通情况 本研究中,急性脑梗死患者1周内DSA检查显示血管无阻塞率为37%,高于既往关于超早期(6～8 h)的研究结果(28%～30%)[1],推测可能是由于起病至检查的时间延长,血管的自然再通率增加;另外,本研究结果(37%)低于既往关于起病4 d时的研究结果(50%)[1],可能的原因为:①入选患者存在不同质,既往Olsen等[4]研究入选73例临床表现为前循环系统症状的患者,而本研究入选的患者包含前循环及后循环系统症状的患者;②检查方法不同,既往研究只根据临床症状检查相应血管,由于存在颅内盗血,有些临床表现为前循环症状而病变血管在后循环系统,只检查部分血管可能遗漏责任血管,本研究绝大部分患者进行主动脉弓上血管及全脑血管DSA检查,较少有血管遗漏;③入选患者病情不同,腔隙性脑梗死患者病情一般较轻,DSA检查多为阴性结果,因DSA较难看到深穿支等小血管病变[5]。本研究中,根据头颅M RI的结果,发病1周内血管的自发再通率约为18%,相关研究报道起病6～8 h脑梗死患者血管的自发再通率为17%[1]。了解患者血管阻塞情况对决定患者的治疗、判断患者预后有极其重要的意义,如本研究大面积脑梗死患者血管再通后有87%(13/15)发生出血转化,这类患者在治疗上应禁用抗凝和抗血小板治疗。

3.2 DSA检查血管未见阻塞急性脑梗死患者的预后 Slinvka等[3]及 Arnold等[6]报道6 h内未见血管阻塞患者中3个月时的预后良好者分别为75%和76%,Derex等[5]报道发病在4 h内未见血管阻塞的脑梗死患者3个月时,有50%患者出现长期的残障。本研究3个月的随访结果显示,预后良好者占70%,出现这些结果的差异除与检查时间不同外,可能与入选患者病情严重程度有关。

本研究回归分析显示入院时病情及脑梗死面积是影响患者预后的主要因素;入院NIHSS≥10及大面脑梗死患者预后差,入院NIHSS＜10及非大面积脑梗死患者预后较好;约31%包括部分腔隙性梗死在内的非大面积脑梗死患者3个月的预后仍较差,推测部分可能与梗死部位等因素相关。研究发现有血管阻塞的急性脑梗死患者中致残率高达83%[7,8],Shah等[9]认为DSA检查血管未见阻塞的脑梗死患者比血管持续阻塞患者预后好,本组研究结果支持该观点。但本组1例大面积脑梗死患者,起病4 d后出现症状加重及意识障碍,头颅M RA显示血管再通,头颅CT出现梗死灶水肿加重并有出血转换。故笔者认为,若急性脑梗死患者侧枝循环较差,血管再通后可能发生出血转化加重脑水肿,应引起临床医生重视。

表2 患者3个月的预后与危险因素的多因素logistic回归分析结果

3.3 DSA检查血管未见阻塞的脑梗死患者的影像学结果 既往报道起病6 h DSA检查血管未见阻塞的脑梗死患者,24 h后头颅CT或M RI随访出现病灶阳性率为74%,本组患者起病24 h后头颅MRI显示病灶的阳性率为97%,提示头颅M RI检出病灶的阳性率高于头颅CT。出现病灶的原因有学者[10]认为,尽管血管再通,但已经发生不可逆的脑组织损伤,其次是DSA难以看到小的穿支血管或微血管阻塞,若结合M RI或CT血流灌注以及SPECT检查,有助于判断小血管阻塞时组织的缺血情况。

本研究结果显示,起病1周内急性脑梗死患者血管的再通率为18%,DSA检查显示无血管阻塞的患者为37%,其中70%的患者预后良好。入院时的病情及脑梗死面积是影响患者3个月预后的主要危险因素。本研究存在的问题:①未同时随访血管持续阻塞患者3个月时的预后;②无脑血流灌注的影像学资料,以说明小血管病变与预后的关系。

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