美托洛尔预防气管内插管应激反应的临床研究

吴奕涵，姜灿红

（中国石油吉林石化公司总医院麻醉科，吉林吉林 132021）

在全身麻醉诱导中，进行气管内插管时，常常引起心率加快、血压升高等应激反应，以往经常通过调整诱导时的麻醉药物来减轻应激反应。我科在气管内插管时，使用酒石酸美托洛尔这一心脏选择性β受体阻滞剂来预防全麻诱导时的应激反应，取得了较好的效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006～2008年ASAⅠ～Ⅱ级患者共46例，为各种择期手术患者，所有患者均排除严重心血管疾病及肺部疾病史，无特殊药物应用史。手术包括：神经外科、胸科、普外科、骨科等。 其中，男 29 例、女 17 例，平均年龄（43.13±15.60）岁，平均体重（56.30±10.16） kg。

1.2 方法

患者术前按常规肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg，进入手术室后均用Datex-ohmeda监护仪监测心率（HR），并经挠动脉行动脉穿刺，有创监测血压，记录收缩压（SBP）舒张压（DBP）平均动脉压（MAP）。开放前臂或肘窝静脉用于术中给药，取美托洛尔（山东鲁抗辰欣药业有限公司生产）2.0～4.5 mg从静脉输液器小壶中一次滴入（45～60滴/min），随后静注芬太尼0.2 mg，咪唑安定 5 mg，维库溴铵 6 mg，60～90 min 后经口明视下行气管内插管。观察给药前后，插管后 1、2、5、15、30 min心率、血压、平均动脉压、心率收缩压乘积﹙RPP﹚变化。

2 结果

美托洛尔进入循环后30 s内心率明显减慢，2 min后即显著下降（P＜0.01），心率收缩压乘积亦显著下降（P＜0.01），但血压稳定，见表1。

表1 用药前后HR、BP的动态变化（x±s）Tab.1 Dynamic Variation of HR and BP before and after Medication（x±s）

3 讨论

美托洛尔酒石酸盐为选择性β1肾上腺素能受体阻滞剂，对β2肾上腺素能受体作用很弱，无内在拟交感活性和膜稳定作用，使静息时和运动时心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量下降，心肌耗氧量降低，血压略有下降。美托洛尔的脂溶性较高，血浆蛋白结合率为12%，能通过血-脑屏障，主要在肝脏中代谢失活。静脉注射美托洛尔的分布半衰期为12 min，约在20 min时达到血药高峰期，血浆清除率为92.4 L/h，静脉给药后约95%的药物以原型或无活性的代谢产物随尿排除。小剂量、单次给药可以使心率明显下降，而且不能出现用药后心动过缓（60次/min）和传导阻滞。麻醉中主要用于治疗心动过速，每次静脉注射1～2 mg，必要时可重复注射，总剂量不超过10 mg。给予美托洛尔使心率减慢的同时，血压多无明显改变。近年来将美托洛尔与正性肌力性药物、利尿药和血管扩张药联合应用，治疗充血性心力衰竭，尤其是扩张性心肌病引起的心力衰竭。

美托洛尔属选择β1受体阻断药，可减少致命性心律失常的发生而受到重视。作用类似普萘洛尔但较弱，对窦房结、房室结的自律性和传导性有明显抑制作用。对心律失常有一定效果，尤其对儿茶酚胺诱发的室性、室上性心律失常疗效较好。对急性心肌梗死患者，用药后可使室性心动过速、心室颤动发生率明显减少，从而降低病死率。口服从小剂量开始，25～100 mg/d，分 2 次服，少数可用至 200～450 mg/d，静脉注射总量0.15 mg/kg，分次注射。对病窦综合征、严重心动过缓、房室传导阻滞、严重心力衰竭、低血压者及孕妇禁用。严重支气管痉挛及肝、肾功能不良者慎用。

β 肾上腺素能受体进一步分为 β1、β2、β3三种亚型，心肌细胞膜的β受体中β1受体约占的80%，β2受体约占的15%，β3受体约占5%，均通过G-蛋白兴奋腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增加，钙离子通道开放。β1-肾上腺素能受体分布在心脏组织，兴奋时使心率增快，心肌收缩力增强，而β2-肾上腺素能受体兴奋，使血管和支气管平滑肌松弛，引起肾脏分泌肾素，使脂肪分解和糖原水解，血糖升高。β2-肾上腺素能受体同样存在于心肌细胞中，正常心室肌细胞膜的β-肾上腺素能受体中，15%为β2-肾上腺素能受体，正常心房肌细胞30%～40%为β2-肾上腺素能受体。当慢性心力衰竭时，长期受儿茶酚胺的作用，β1-肾上腺素能受体数量减少，但是β2-肾上腺素能受体几乎不受影响，因此，β2-肾上腺素能受体在维持心脏功能，特别是在病变心脏和充血性心力衰竭时，增加心肌细胞内cAMP水平，在维持正常心率和心肌收缩力中起重要作用。交感神经末梢也存在β2-肾上腺素能受体，激动交感神经末梢上的β2-肾上腺素能受体可促进去甲肾上腺素的释放。β3-肾上腺素能受体存在于脂肪细胞、骨骼肌和肝细胞中，它与分解代谢和热量生成密切相关。

气管内插管时应激反应多见于喉镜置入时，喉镜及气管导管刺激舌根、会厌、咽喉和气管内膜的感受器，致使体内儿茶酚胺释放增加，引起交感神经兴奋[1]。应用美托洛尔这一短时效选择性较强的β受体阻滞药，取得可以较好的预防效果。

心脏的心肌细胞膜中β受体中约有80%的β1受体。应激状态下产生的儿茶酚胺（主要为肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）主要作用在β1受体，而β1受体是调节心脏的主要受体[2]。美托洛尔可以选择性地作用在β1受体，可以减慢心率，对循环系统不产生明显的影响[3-4]。至于什么样的患者在围术期使用β受体阻滞剂可以取得好的效果，哪些患者在围术期可以使用β受体阻滞剂还缺乏充分的证据[5]，也有人反对在围术期使用β受体阻滞剂[6]，但也没有拿出确切的证据。也有人在做积极的工作，认为随着心血管病的发生率明显增高，外科手术患者合并心血管疾病亦明显增多，非心脏手术患者围术期应用美托洛尔可明显地减少围术期心血管事件的发生[7]。笔者在非心脏手术麻醉诱导时对使用β受体阻滞剂美托洛尔进行了探讨，希望能够减轻全麻诱导时气管插管应激反应，保证患者的生命安全。

[1]李淑芬,孟杰.利多卡因静脉注射在预防气管插管应激反应中的临床观察[J].中国当代医药,2009,16(23):78-79.

[2]Fowler MB,Laser JA,Hopkins GL,et al.Assessmen of theβ—adrenergic receptor pathway in the intact failng humanheart:progressive receptor down—regulation and subsensiitivity to agonist receptor[J].Circulation,1996,74:1290-1302.

[3]Andersson B,Lomsky M,Waagstein F,et al.The link between acute haemodynamic adrenergic beta—blockade and long—term effects in patients with heart failure.A study ondiastolic function heart rate and myocardial metabolism following imtravenous metoprolol[J].Eur Heart J,1998,14:1375-1385.

[4]王一尘,孙伟成,沈明珍,等.美托洛尔与维拉帕米治疗阵发性室上性心动过速的比较[J].新药与临床,1998,12(5):291-292.

[5]美国心脏病学会(ACC),美国心脏协会(AHA).美国非心脏手术患者围术期使用β受体阻滞剂的建议[J].中华高血压杂志,2010,(1):84.

[6]颜正卫.非心脏手术前是否应用β受体阻滞剂[J].心血管病防治知识,2009,(4):50.

[7]杨清泉,郑喜胜,黄建勇,等.美托洛尔在非心脏手术围术期中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,(1):34.