砧骨塑形转位面神经近全程减压术后面神经及听功能观察

周慧群 殷善开 陈正侬

砧骨塑形转位面神经近全程减压术后面神经及听功能观察

周慧群1殷善开1陈正侬1

目的 探讨后上鼓室联合入路砧骨塑形转位面神经近全程减压术后的面神经功能及听功能。方法

2003年2月～2009年5月间10例面瘫患者，面神经电图检查患侧面神经纤维变性均大于90%，其中9例患耳有实用听力，House－Brackman面神经功能评定VI级1例，V级5例，IV级3例，III级1例。所有患者均经后上鼓室联合入路摘除砧骨完成近全程面神经减压术，随之行砧骨转位听骨链成形术；对照分析手术前后全部患者的面神经功能及听功能。结果 术后House－Brackmann面神经功能评定I级6例，II级2例，III级2例；9例患者（1例2岁儿童外伤性面瘫患者未做纯音测听）手术前后言语频率气骨导差均值变化小于5 dB，听骨链重建成功率为88.8%。结论 周围性面瘫（面神经纤维变性大于90%）行后上鼓室联合入路砧骨塑形转位面神经近全程减压术可扩大术野，利于操作，术后可有效恢复面神经功能并完好的保存听功能。

砧骨； 面神经减压术； 面神经功能； 听功能

造成周围性面瘫的原因很多，其中最多见的是颞骨骨折造成的外伤性面瘫，占周围性面瘫的14%～22%［1］。骨折可以伤及颞骨内面神经的任何部位，但以膝状神经节和鼓室段的近端最易受损。对于外伤性面神经损伤如何选择合适的手术方式，做到既能保证良好的手术视野和操作空间便于进行面神经减压，又能保留患者术前的听力水平至今仍然具有挑战性。

目前，对于手术前有实用听力的面瘫患者，可选择的手术方式有：经乳突面神经隐窝入路减压，经乳突中颅窝联合入路减压，经乳突迷路外入路减压；改良经乳突迷路外入路减压等［2，3］。后上鼓室联合入路［4］可实施从茎乳孔至部分迷路段的面神经减压。然而，由于锤骨和砧骨的影响，术中膝状神经节及迷路段面神经显露有一定困难，而且，在锤骨和砧骨深面操作可能因触动听骨链造成内耳机械性损伤。

为了寻求既能良好显露面神经全程，又能保护听力的面神经减压术式，2003年以来上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科对10例周围性面瘫患者实施从后上鼓室联合入路砧骨塑形转位面神经近全程减压术，术中先摘除砧骨，面神经近全程减压完成后再进行砧骨塑形转位听骨链重建，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年2月～2009年5月，在上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科因周围性面瘫而行后上鼓室联合入路砧骨塑形转位面神经近全程减压术的患者10例，其中男6例，女4例，年龄2～61岁；外伤性颞骨骨折伴发面瘫7例，Bell面瘫2例，Hunt综合征1例；病程9～153天（表1）；所有患者面神经电图检查示患侧面神经纤维变性均大于90%；其中House－Brackmann面神经功能评定VI级1例，V级5例，IV级3例，III级1例。术前经颞骨薄层CT扫描、临床听力学检查、流泪试验、味觉试验等检查确定需要行面神经近全程减压术。9例成人患者患耳术前均有实用听力，另1例2岁患儿未做纯音听力测试。

1.2 手术方法 ①颞骨段面神经近全程减压：行耳后切口乳突轮廓化，开放上鼓室前隐窝及面隐窝，摘除砧骨和锤骨头，开放迷路上隐窝，显露并减压膝状神经节、迷路段远端至茎乳孔；②听骨链成形：砧骨塑形后置于锤骨柄及镫骨头之间，轻轻碰触锤骨柄，观察镫骨运动情况，以明确听骨链连接良好。

1.3 术后面神经功能及听力检测 所有患者术后随访6个月～6.5年，以最后一次随访结果为术后结果。面神经功能分级按照House－Brackmann（H－B）标准［5］进行。听功能评估依据美国听力与平衡委员会的标准进行，取0.5、1、2、4 k Hz四个频率的气导听阈和气骨导差（air bone gap，ABG）的平均水平，作手术前后的对照；并比较手术前后1、2、4 k Hz三个频率的平均骨导听阈，以明确是否存在与手术相关的感音性听力损伤。以术后气骨导差小于20 dB为砧骨转位成功标准，以此计算听骨链重建的成功率。

2 结果

术中发现7例患者膝状神经节肿胀，减压范围自膝状神经节至茎乳孔；3例患者迷路段合并膝状神经节肿胀，减压范围自迷路段入口至茎乳孔。

全部病例耳后切口一期愈合，无并发症。手术前后面神经功能评定比较见表1。

表1 手术前后H－B面神经功能评估分级结果

手术前后听功能评定结果见表2。术前气骨导差均值为6.7 d B，术后气骨导差均值为8.8 dB。9例病例手术前后言语频率气骨导差值变化小于5 dB；术前言语频率平均气导阈值17.2 dB，术后言语频率平均气导阈值28.3 d B HL，术后言语频率气导阈值平均上升11.1 dB；9例患者中8例保留了实用听力；砧骨塑形转位听骨链重建的成功率为88.8%。

表2 9例患者手术前后言语频率纯音测听结果

3 讨论

颞骨段面神经从内听道底至茎乳孔全程走行在骨管内，面神经减压术不但要针对局部病损段，并且需要对相邻节段的面神经进行减压，甚至需行面神经全程减压，一般应包括从茎乳孔至损伤部位以上至少3 mm的范围［5］。手术中应该尽可能确保减压范围，包括最易受到损伤的水平段及膝状神经节部分。本研究中，7例患者术中见膝状神经节肿胀，面神经减压范围为自膝状神经节至茎乳孔；3例患者迷路段合并膝状神经节肿胀，面神经减压范围自迷路段入口至茎乳孔，术后面神经功能均得到了较好的恢复。

面神经减压的手术径路主要取决于面神经受损的部位及术前的听力水平。保全听力的膝状神经节减压术式中，颅中窝入路或颅中窝－乳突联合入路是比较公认的手术方法。然而，颅中窝入路需要开颅，不易被医师及患者所接受。经乳突颞下迷路外入路，适用于颞骨纵行骨折累及面神经外膝部、水平段、垂直段，且乳突气化良好的患者。并且，开放式手术不能保留鼓室及外耳道的正常结构，中耳结构破坏较大。改良乳突颞下迷路外入路面神经减压术保留外耳道后壁，经面隐窝入路开放鼓室，将锤、砧骨推向中鼓室，解除了听小骨对减压区域视野的影响。减压完成后再将锤、砧骨复原，耳道、鼓室的形态结构基本保持在正常的状态，面神经功能恢复和听力保全的效果比较满意。然而，推动锤骨和砧骨有可能损伤镫骨的稳定性，术中操作也有引起内耳损伤之虞。

本研究采用后上鼓室联合入路砧骨塑形转位面神经减压术，适用于面神经膝状神经节及迷路段入口处的减压，所面临的最大问题就是锤骨头和砧骨体遮挡术野，摘除砧骨并剪断锤骨头可直接扩大上鼓室前隐窝并开放迷路上隐窝，从而形成一个从面神经外膝部、水平段到膝状神经节的通道，为实施面神经减压提供了一个由前上向后下的良好手术视野及操作空间。从文中结果看，术前H－B分级面神经功能VI级1例，V级5例，IV级3例，III级1例，术后III级2例，II级2例，I级6例，完成减压后再行砧骨塑形置于锤骨柄和镫骨头之间，完成听骨链的重建，10例患者术后的面神经功能恢复良好，且保存了实用听力水平。

多年来，各种不同的手术方式和材料用于镫骨和锤骨之间的连接。Fisch［6］根据以下三项原则选择听骨链重建材料：①能够带来更好的术后听力效果；②易于操作；③更经济。根据该原则，Fisch首先考虑使用自体砧骨来重建听骨链。多数学者也证实了使用各种不同的假体材料与自体砧骨转位术后的听力效果没有显著差异［7，8］。另外，砧骨还具有易于塑形、良好的生物相容性、极低的排出率及没有额外费用的优点。本组病例由于没有胆脂瘤上皮残留之虞，更适于在摘除砧骨行面神经减压后使用自体砧骨进行听骨链的重建。

手术后言语频率气骨导差在20 dB以内被公认为听骨链重建的成功标准［9～13］。文中的所有病例手术均由同一医师用一种手术方式完成，减少了手术相关因素对结果的影响；并且，所有的患者手术前均没有慢性中耳炎病史，中耳黏膜正常，咽鼓管功能良好，从而能够更客观和真实地反映砧骨塑形转位后对听力的影响。本组10例患者中除了1例2岁儿童无法进行纯音测听外，其余9例患者手术前后言语频率气骨导差值变化小于5 dB，远低于20 dB的标准；术后言语频率气导阈值平均上升11.1 dB；9例患者中8例保留了实用听力；砧骨塑形转位听骨链重建的成功率为88.8%。有些学者认为随访时间的长短与手术后的听力水平成反比［9，12，13］。虽然塑形后的自体砧骨体积细小，质量很轻，但是仍有可能发生听骨之间及与周围组织的粘连，这是术后近期听力效果好，而远期效果逐渐变差的主要原因之一［9］。进行性的骨吸收是手术后气导缓慢下降的另一个主要原因，Nikolaou等［12］发现12.5%的砧骨植入后发生再吸收，自体砧骨移植需要使用钻头修饰，修饰过程的热损伤有导致骨吸收的风险。研究发现49℃以上温度可导致骨坏死，因此磨削时应当注意以冷生理盐水灌洗，防止温度过高引起热损伤［13］。

Hammond报道6%的患者在砧骨转位后出现平均骨导听阈上升［14］。本组病例中1例患者手术后随访4年，手术后言语频率平均气导听阈升高20 dB，同时1、2、4 k Hz的平均骨导听阈上升16.7 d B；1例患者手术后随访5.5年，手术后言语频率平均气导听阈升高38.75 dB，同时1、2、4 k Hz的平均骨导听阈上升36.7 dB。这2例患者术后均表现为混合性聋，提示存在与手术相关的感音性听力损伤。对于手术造成感音性听力损伤的原因，尚待进一步明确。

总之，后上鼓室联合入路砧骨塑形转位的方法可以实现面神经的近全程减压，适用于面神经膝状神经节及迷路段入口需要减压的病例。由于摘除了砧骨及锤骨头，开放迷路上隐窝，该术式可以获得良好的手术视野及操作空间，因而术后面神经功能恢复良好。而完成面神经减压后砧骨塑形转位听骨链重建及保证了听骨链的稳定连接，从而有效地保留了患者的听觉功能。

1 罗欣荣，贺湘波.面神经减压术与损伤性面瘫的治疗［J］.Chinese Modem Medical＆Clinical，2005，2：38.

2 May M.Total facial nerve exploration：transmastoid，extralabyrinthine，and subtemporal indications and results［J］.Laryngoscope，1979，89：906.

3 胡宝华.保全和重建听骨链的高位和全程面神经减压术［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2003，11：167.

4 殷善开.后上鼓室联合径路面神经减压术［J］.中华耳科学杂志.2003，1：39.

5 魏宏权，等.面神经减压术治疗颞骨骨折性面瘫的手术时机［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：4l1.

6 Fisch U.Tympanoplasty，Mastoidectomy，and Stapes Surgery［M］.New York USA：Georg Thieme Verlay，2007.115～115.

7 Gyo K，Hato N，Shinomori Y，et al.Storage of incus in the mastoid bowl for use as a columella in staged tympanoplasty［J］.Auris Nasus Larynx，2007，34：5.

8 Dobratz EJ，Rastogi A，Jahrsdoerfer RA，et al.To POP of Not：Ossiculoplasty in congenital aural atresia surgery［J］.Laryngoscope，2008，118：1 452.

9 Yung M，Vowler SL.Long－term results in ossiculoplasty：An Analysis of prognostic factors［J］.Otology＆Neurotology，2006，27：874.

10 Yung M.Long－term results of ossiculoplasty：Reasons for surgical failure［J］.Otology＆Neurotology，2005，27：20.

11 Dornhoffer JL，Gardner E.Prognostic factors in ossiculoplasty：A statistical staging system［J］.Otology＆Neurotology，2001，22：299.

12 Nikolaou A，Bourikas Z，Maltas V，et al.Ossiculoplasty with the use of autografts and synthetic materials［J］.J Laryngol Otol 1992，106：692.

13 Dornhoffer JL.Hearing results with the Dornhoffer ossicular replacement prosthese［J］.Laryngoscope，1998，108：533.

14 Hammond VT.Ossicular lesions［J］.J Laryngol Otol，1980，94：117.

（2010－01－14收稿）

（本文编辑 周涛）

The Prospective Study of FaciaINerve and Hearing Function After Combined Posterior Tympanum and Epitympanum Approach for FaciaI Nerve Decompression with Incus Removed

Zhou Huiqun，Yin Shankai，Chen Zhengnong
（Department of OtoIaryngoIogy，The Sixth PeopIe＇s HospitaI，Shanghai Jiaotong University，Institute of OtoIaryngoIogy，Medicine SchooI of Shanghai Jiaotong University，Shanghai，200233，China）

Objective To investigate the function of the facial nerve and hearing after the approximately full facial nerve decompression through combined posterior tympanum and epitympanum approach with incus removed.Methods Between Feb.2003 and May.2009，10 patients with facial nerve paralysis were demonstrated with more than 90%nerve fiber degenerated（9 patients had practical hearing）.Among the patients，7 cases were suffered from temporal bone fracture，2 cases were caused by Bell’s palsy and 1 case was caused by Hunt syndrome.1 case had House－Brackmann grade VI function，5 cases had grade V function，3 cases had grade IV function and 1 case had grade III.Combined posterior tympanum and epitympanum approach with incus removed were performed.The incus was transposited during the ossiculoplasty after decompressing the facial nerver.Analysis of the facial nerve and hearing function were studied peri－and post－operatively.ResuIts After the operation，6 cases had grade I function，2 cases had grade II function and 2 cases had III grade function.The average air－bone gap of speech frequency was less than 5 dB in 9 cases（1 case was a kid of 2 years old，no pure tone tests was performed）.The success ratio of ossiculoplasty was 88.8%.ConcIusion Combined posterior tympanum and epitympanum approach for the nearly full facial nerve decompression with incus removed was effective for the patients suffered from facial nerve paralysis（with 90%facial nerve fiber degenerated）caused by temporal bone fracture，Bell’s palsy and Hunt syndrome.Surgical removal of the incus can be effective in improving surgical field，and incus trasposittion of the ossiculoplasty after the facial never decompression can get satisfactory hearing function.

Incus； Facial nerve decompression； Facial nerve function； Hearing

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.07

R764.4

A

1006－7299（2010）04－0332－04

1 上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽喉科，上海交通大学耳鼻咽喉科研究所，上海交通大学眩晕疾病诊治中心，上海市听力测试中心（上海 200233）

周慧群，女，上海人，主治医师，主要研究方向为耳科学。

殷善开（Email：yinshankai＠china.com）