耳鸣心理学问题的诊断与治疗*

崔红 王洪田

耳鸣心理学问题的诊断与治疗*

崔红1王洪田2

耳鸣是耳科临床最常见的症状，是耳科三大难症（耳鸣、耳聋、眩晕）之一。耳鸣的发生率很高，普通人群可达15%～20%，随年龄增加有升高趋势，老年人群则高达30%。耳鸣常伴有耳聋，但耳鸣比耳聋引起的痛苦更大，可引起严重心理障碍甚至有自杀的案例。随着耳鸣基础和临床研究的深入，耳鸣的心理学问题越来越受到高度重视［1］。现就耳鸣心理学问题的诊断与治疗进行简要的阐述。

1 心理因素与耳鸣的相互关系

耳鸣是一种症状，是耳部疾病或许多全身性疾病累及听觉系统而产生病理变化的结果。但无论是耳源性的还是非耳源性的耳鸣，均存在心理因素的影响，而耳鸣症状又可能导致某些心理障碍的发生，其可能的机制如下：

1.1 物理量与心理量的关系 心理活动引起生理变化或者诱发疾病的现象很早就被人们观察到，如精神紧张时肢端冰凉，所谓吓得面色苍白，或者羞得面色通红，即不同的情绪反应引起不同的血管变化。直至20世纪50年代诞生了心理生理学，研究者采用多导生理记录仪，放大记录六种主要的生理反应，包括心率、血压、血容量、皮肤电位、肌电和脑电波，对心理因素如何影响生理活动有了数量化的说明，研究发现心理因素对生理活动的影响突出表现于感知觉和自主神经支配的内脏功能，其中心理因素对感知觉功能的影响有下列几种现象：

1.1.1 感觉适应 感觉适应是指刺激物作用于同一感受器而使感受性发生变化的现象。由于刺激在时间上持续作用于某个感受器，导致对后来刺激感受性发生变化。感觉适应既可表现为感受性的降低，如“入兰芷之室，久而不闻其香”，也会表现为感受性的提高，如个体经过训练提高对声音和气味的辨别力。在耳鸣患者中，一部分人由于对耳鸣的感觉适应而症状减轻，以至于对日常工作和生活没有任何影响，也有些人由于对耳鸣的持续关注而使感受性提高，症状加重，甚至造成社会功能严重受损。

1.1.2 感觉对比 感觉对比是指不同性质的刺激作用于同一感受器产生相互作用，使感受性发生变化的现象。感觉对比增强了人的感觉差别，从而使人能够更好地辨别事物。在耳鸣患者，通常入睡前耳鸣加重，就是夜深人静的环境中感觉对比导致的耳鸣症状更加突出，所以耳鸣患者常常合并睡眠障碍，而睡眠障碍又增加了耳鸣的非适应性。

1.1.3 联觉 联觉是一种感觉引起另一种感觉的心理现象，是感觉相互作用的表现。如红、橙、黄色类似于太阳和烈火，往往会引起人的温暖感觉。日常生活中鼾声虽然是噪音，但如果它标志着自己的亲人陪伴在身边，有时却会有助于睡眠。耳鸣患者如果将偶发的耳鸣视为疾病信号，则会使感受性增强，从而对耳鸣保持持续的高警觉水平而使症状得到维持。

以上感觉的心理现象个体差异很大，其鲜明程度和产生的难易程度也因人而异，从而对耳鸣症状产生不同的作用。

1.2 听觉通道与情绪记忆 如图1所示，听觉刺激到达丘脑后一部分神经元投射到听觉皮层，另一部分投射到杏仁核［］。

图1 听觉信息的传导路线（Le Doux，1994）

1.2.1 丘脑－杏仁核通道与情绪唤起有关 勒杜认为，丘脑－杏仁核这一通道与恐惧的迅速唤起有关。它为危险的听觉信号（如异常声音）的接收提供了一个快捷的警示系统。

1.2.2 听皮层－杏仁核通道有认知加工的参与 丘脑－听皮层－杏仁核则是一个较慢的通道，它在恐惧反应中执行对听觉信息认知加工的任务，对异常声音做出更细致的知觉，如果进一步的加工证实危险确实存在，那么，由快捷路线产生的恐惧就会加强，但若信号被解释为良性的，它则会抑制杏仁核激起的恐惧反应。即在听觉信息传导中，认知加工增强或抑制杏仁核而与情绪反应相关联。因此，耳鸣患者常常伴发焦虑、抑郁障碍。

1.3 脑的认知加工调节感觉阈限

1.3.1 心理因素调节感觉阈限 感觉阈限部分地受心理因素控制已在痛觉研究中得到证实。在耳鸣患者中，耳鸣所伴随的认知加工过程包括负性思维活动、慢性的过度唤醒、失控感以及对声源线索的高度警觉。首先，患者以灾难性的方式对耳鸣进行解释，形成对耳鸣的恐惧性认知，从而使生理唤醒程度增高，个体对耳鸣的感受性增强，持续存在则导致高水平的负性情绪，情绪障碍进一步维持了高警觉水平，这样一个恶性循环导致两者互为因果，最终加重并维持了耳鸣症状。

1.3.2 耳鸣患者的认知模式 耳鸣伴发焦虑、抑郁障碍患者的认知模式包括模式一：负性言语性思维，即对耳鸣病因的灾难性认知，对耳鸣后果的夸大等；模式二：选择性注意与监控，关注与耳鸣同时存在的环境因素和内脏感觉。由于认知活动的参与，耳鸣易于诱发焦虑、抑郁等情绪障碍，而情绪障碍又增强了耳鸣的主观感受性，心理治疗主要是针对这两种认知模式进行认知矫正与重构，以达到消除情绪障碍和提高耳鸣适应性的目的。

1.4 心理社会易感因素 患者患病前的心理特征和状态与耳鸣是否伴发情绪障碍密切相关。常见的易感因素包括人格特征、心理应激负荷程度和社会支持状况等。有研究认为A型行为患者应激反应更为强烈，A型人格者的交感神经系统长期处于高唤醒状态，导致肌肉紧张和交感神经系统长时间处于激活，具有更多的应激症状，比B型人格者具有更强的疾病相关［3］；许多研究报告了生活事件应激与疾病的发生、发展和转归的相关关系，而社会支持一方面对应激反应起缓冲作用，同时对患病中的个体保持良好的情绪体验具有重要的作用。

2 耳鸣患者的心理状况评估

由于耳鸣与心理因素密切相关，在对耳鸣患者治疗时，应进行必要的心理诊断评估，以便澄清病因，制定适合的治疗方案。

2.1 心理评估的维度 针对耳鸣患者的临床心理评估主要包括以下几个维度：

2.1.1 靶症状评估 靶症状评估是指对耳鸣症状本身的评估。首先是评估耳鸣的特征，包括患者对耳鸣声响、音调的描述是否有感觉过敏或病理的象征性思维等；其次是对耳鸣的条件刺激进行评估，如耳鸣在何种情况下出现或加重，在何种情况下消失或减轻。包括物理环境因素、药物及酒精依赖、心理状况、体力活动和饮食睡眠等。对这些条件刺激的分析可以帮助确定耳鸣的影响因素以采取相应的干预策略。

2.1.2 躯体症状评估 即评估耳鸣患者是否具有躯体不适及其严重程度。心理因素对生理活动的影响突出表现于自主神经支配的内脏功能，因此耳鸣患者常常伴有诸多的躯体症状。在对躯体症状进行评估时，特别要注意辨别躯体症状与耳鸣是平行关系还是顺序关系，慢性疾病患者由于心理和行为模式的改变，常常容易引发耳鸣症状，而长期耳鸣的患者其情绪障碍也可表现为躯体化形式，出现耳鸣、头晕、心悸、出汗和全身疼痛等临床表现。

2.1.3 情绪状态评估 长期耳鸣的患者通常都伴有某种程度的情绪问题，如抑郁、焦虑（或疑病）等。而抑郁障碍和焦虑障碍的患者也会有耳鸣的症状。一般来说，前者的情绪变化与耳鸣具有平行的关系，即情绪随耳鸣的加重或好转而波动。而情感障碍和焦虑障碍在经过一段时间的抗抑郁药物治疗后，最先得到改善的是抑郁或焦虑情绪，躯体症状和耳鸣等还要经过更长时间才会减轻或消除。

2.1.4 认知模式与功能评估 失眠的患者通常具有特有的认知模式，包括对耳鸣病因的灾难性认知，对耳鸣后果的夸大，对负性信息的选择性注意和监控，这些都会使患者产生恐惧或焦虑，使警觉水平增高，从而出现失眠和情绪障碍，最终导致恶性循环。

在认知功能方面，耳鸣患者由于选择性注意、失眠和情绪障碍，常常会有注意力不集中、记忆力下降等认知功能损害，从而降低社会功能。

2.1.5 行为特征评估 耳鸣患者行为改变通常表现为预期焦虑与回避。患者往往会在特定时间（如睡前）和特定场合（如从事重要工作时）产生预期的担心、紧张，造成对日常生活和工作的影响，进而回避特定的场合和活动，如恐惧睡眠和回避社交等，社会功能受损使患者陷入焦虑抑郁状态，进一步加重了耳鸣。

2.1.6 心理应激评估 主要是评估患者在出现耳鸣前的一段时间里（通常为1年内），是否有特殊生活事件发生，包括突发的应激事件和长期的精神压力，如工作、学习、家庭方面的困扰以及人际冲突等。如果确定有应激事件存在，要进一步对应激源进行评估，包括应激源的强度、频度和持续时间，应激源的可预测性、可逆性和可控性，以及应付过程中个体的社会支持状况（支持的数量和利用度），个体所采取的应对方式等。

对耳鸣者心理应激维度的评估，可以有助于确定耳鸣的治疗目标。因为在大多数非器质性耳鸣中，心理社会应激是诱发和加重耳鸣的重要因素，通过心理干预可消除应激源或提高患者的应对能力以增加疗效。

2.1.7 社会功能评估 即对耳鸣患者患病前及目前的社会功能状况进行评估，评估的内容包括生活规律和习惯，工作、学习效率以及人际适应能力等。长期而严重的耳鸣可明显损害患者的社会功能。最常见的表现是认知功能障碍、精神运动性功能失调以及人格改变导致的人际交往困难等。社会功能的评估除了有助于诊断和治疗外，也可作为疗效判定的标准之一。

2.2 耳鸣的心理评估方法

2.2.1 诊断性会谈 与一般临床问诊有所不同，诊断性会谈包括两方面的目的，一是通过询问病史收集与耳鸣有关的疾病信息，二是建立良好的治疗关系。耳鸣的诊断性会谈形式包括结构性会谈和非结构性会谈两类。

2.2.1.1 结构性会谈 是由医生列出症状、目标行为、事件和其它用于引导会谈规则的清单。会谈所涉及的问题的特征是患者可以用“是”、“否”或“有”、“无”给予简单明确的回答。这种会谈方式的优势是可以在较短的时间内尽快收集信息、使会谈能集中探讨某些特定问题。尤其是在研究病例及耳鸣的团体治疗中，结构性会谈可以减少由于不同会谈风格和问诊范围所导致的病史与诊断评估的不可靠变化。

2.2.1.2 非结构性会谈 是指医生可以自由地重复提问，在问诊中随患者思维系列而变化不断引入新的问题、根据需要修改问题的顺序等。非结构性会谈的采用可以使患者更多地提供在日常生活情境中的可预测性信息，医生可以通过患者在会谈中的冲突、焦虑情绪和防御方式，引导出患者所不愿意直接提供的症状起因。

临床上对于耳鸣的诊断，这两种会谈方式可以结合使用。结构性会谈的目标主要集中于对靶症状、躯体症状、情绪、认知和行为维度的评估，可以针对耳鸣的症状特征预先设计结构性问诊提纲，也可以设计计算机辅助软件，以便在短时间内确定症状的性质。非结构性会谈则始终趋向于患者问题的特殊性，主要用于对心理社会应激维度和社会功能维度的评估。

需要指出的是，耳鸣的诊断性会谈与临床问诊相比，除了评估的维度更加广泛外，特别注重会谈的提问技巧，不同医生由于提问方法的不同使所获取的信息会存在很大差异，这直接关系到耳鸣的诊断和治疗，会谈技术运用得好，不仅能使评估更加完整和准确。还能降低患者在就诊过程中的焦虑情绪。

2.2.2 行为观察 行为观察是通过在自然或特定情境中，对耳鸣及其相关行为变化进行观察获取诊断信息。观察的内容包括：①仪表，即穿戴、表情和举止等；②言语，如表达能力、流畅性、简洁与赘述；③动作，是否过少、适度、过度和有无刻板动作等；④人际沟通风格，如主动或被动，接触难易，以及在沟通中所表现的疾病的态度和应对方式等。

行为观察还可以采用自我监控法获得定量和定性的数据，即由患者记录自己在一段时间内的行为样本特征。通常在治疗之前，要求患者记录一周的耳鸣及其伴随行为事件的日记，用于了解患者耳鸣的频度、强度等特征，探察条件刺激、应激源和认知模式，同时也可以作为治疗前的基线值，治疗过程中提供治疗的反馈信息，了解治疗的进展，治疗结束时作为疗效评估的指标。记录的内容包括耳鸣的特征（如频率、强度）和条件性因素（如环境、心理状况、体力活动和特殊事件等）。

2.2.3 心理测量 在耳鸣的诊断评估中，通常还会采用心理测量为诊断和治疗提供依据。常用的由患者自评的心理评定量表有以下几种：

2.2.3.1 症状自评量表 症状自评量表（Symptom Checklist 90，SCL－90）［4］用以筛查耳鸣患者的心理反应症状及其严重程度。包括90个项目，用以筛查精神症状，共有9个因子，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性，每个因子反应患者的某方面症状的程度。量表总分为90个项目得分之和；因子分为该因子的各项目总分除以该因子的项目数。

2.2.3.2 焦虑自评量表 焦虑自评量表（Self－Rating Anxiety Scale，SAS）［4］共有20个项目，主要用于评估焦虑患者的主观感受，测量耳鸣患者的焦虑水平。SAS的主要统计指标为总分42～49分为轻度焦虑，50～58分为中度焦虑，59分以上为重度焦虑。

2.2.3.3 抑郁自评量表 抑郁自评量表（Self－Rating Depression Scale，SDS）［4］用以测量耳鸣患者的抑郁水平。由20个项目组成。每一项目相当于一个有关症状，20个条目反应抑郁状态四组特异性症状：精神性－情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍和其它心理障碍。SDS的主要统计指标为总分40～47分为轻度抑郁，48～55为中度抑郁，56以上为重度抑郁。

需要指出的是，症状自评量表、焦虑自评量表和抑郁自评量表等均不作为诊断工具，仅用于耳鸣患者的精神症状筛查，为是否合并或继发焦虑、抑郁障碍提供参考。临床诊断应以中国精神障碍分类与诊断标准（Chinese Classification of Mental Disorders，CCDM－3）或世界卫生组织（WHO）的国际疾病分类标准（International Classification of Disease，ICD－10）以及美国精神病学会（APA）的心理疾病诊断和统计手册（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM－Ⅳ）为依据。

2.2.3.4 生活事件量表 生活事件量表（Life Event Scale，LES）［4］用于评定耳鸣患者的患病前及其近期的心理应激来源和负荷程度，含有48个常见的生活事件，包括家庭生活、工作学习和社会交往等方面。患者根据实际感受判断对本人来说是好事还是坏事、影响程度和影响持续的时间来回答。

正性事件刺激量等于全部好事件刺激量之和；负性事件刺激量等于全部坏事件刺激量之和；生活事件总刺激量等于正性事件刺激量和负性事件刺激量之和。

2.2.3.5 社会支持量表 社会支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）［4］用于评定耳鸣患者的患病前后社会支持的状况，以便为心理干预提供依据。共10个项目，包括三个维度，分别为主观支持、客观支持和支持的利用度。客观支持指客观的、可见的和实际的支持，包括物质上的直接援助和社会网络、团体关系的存在和参与，以及稳定的人际关系（如家庭、婚姻、朋友和同事等）或非稳定的社会联系（如非正式团体、暂时性社会交际等），这种支持独立于个体的感受，是客观存在的现实；主观支持是指主观体验到的情感支持，包括个体在社会中受尊重、被支持和理解的情感体验和满意程度，与个体的主观感受密切相关；支持的利用度是指个体对支持的利用情况，对支持的利用情况存在着个体差异，有些人虽可获得支持却往往拒绝他人的帮助。

按总分及各分量表得分评定社会支持的获得程度，以便为心理干预提供依据。

2.2.3.6 耳鸣专用评估量表 Newman（1996）设计的耳鸣残疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）包括3个维度（功能性、情绪性、灾难性）25个条目，具有一定的代表性，在美、英等英语国家得到较多研究者的采用［5］。目前本表已经汉化，在国内临床上已得到初步应用［6］。国内王洪田、刘蓬等都设计了自己的耳鸣评分量表，但需要进行严格的信度和效度的检验，以及临床大量应用后的修正［7，8］。

3 耳鸣患者常见心理障碍

3.1 焦虑障碍 是一种与环境不相称的情绪体验，临床表现为对现实生活中的某些问题过分担心，这种担心与现实很不相称，或经常、持续的无明确对象或固定内容的紧张不安。总预感到将会发生什么不幸的事情。常伴有自主神经功能亢进症状，如心悸、气促、头昏、出汗、口干、面部发白或发红、胃部不适、恶心、腹痛、腹泻、尿频、尿急等。还会表现为运动性不安，如紧张不安、来回走动、不能静坐、眼和面肌或四肢肌肉紧张疼痛。常有入睡困难、易醒、多梦。对声音敏感，注意力不集中，易激惹。

治疗原则是抗焦虑药物与心理治疗并用。苯二氮卓类和抗抑郁药对减轻焦虑症状均有效。但应用苯二氮卓类药物要避免过度镇静和滥用，不宜长期使用。抗抑郁药物可长期应用。β受体阻止剂有利于控制患者的躯体症状，对心动过速、震颤、多汗等有效。

3.2 抑郁障碍 以情绪低落为主，并在下列症状中至少有4项：兴趣丧失、无愉快感；精力减退、疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责、有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现自杀意念或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；食欲降低、体重明显减轻或性欲减退。患者还可出现躯体症状，如口干、恶心、呕吐、便秘、消化不良、胃肠功能减弱、心悸、胸闷、憋气、出汗等。

治疗原则是抗抑郁药物与心理治疗并用。根据国外抑郁障碍治疗规则，一般推荐下列几类抗抑郁药作为一线药物选用［9］：①SSRIs类药（5－HT再摄取抑制剂）如氟西汀、帕罗西汀、舍取林、西酞普兰和氟伏沙明；②SNRIs类药（5－HT和NE再摄取抑制剂）如文拉法辛；③NaSSAs（NE能和特异性5－HT能抗抑郁药）如米氮平。对伴有失眠的患者可给予苯二氮卓类等药物改善睡眠。在治疗过程中还要注意评估并预防自杀。

3.3 躯体形式障碍 躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的先占观念为特征的神经症。其临床特征为反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑；即使偶尔确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或痛苦感觉；病程呈慢性波动性，常伴有焦虑或抑郁情绪。

躯体形式障碍的发生是个体对精神刺激及相应的情绪激活主要采取了躯体性反应方式而不是认知性反应，心理冲突和个性特征是其主要病因，但患者常否认心理因素的存在。

躯体形式障碍主要包括五个亚型：躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、持续的躯体形式的疼痛和其他躯体形式障碍。各亚型的临床特征如下：

3.3.1 躯体化障碍 是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主要临床表现的神经症。主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。症状可涉及身体的任何系统和任一部位，最常见的症状是胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），以性及月经的障碍为主诉的也很常见，可伴有明显的焦虑与抑郁情绪。由于病程呈慢性波动，患者往往有多年就医检查或用药的经历，可有药物依赖或滥用现象，常有社会功能损害。

3.3.2 疑病症 是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症。主要特征是对健康情况过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称。害怕患某种疾病或认为自己已经患了某种严重疾病，对生理现象和异常感觉做出疑病性解释，由于警觉水平提高，轻微的不适却感到难以忍受。反复就医要求医学检查，但检查阴性和医生的合理解释均不能打消其疑虑，继续反复要求检查和治疗。由于大部分精力用于健康问题，严重影响工作、生活和人际交往。3.3.3 躯体形式自主神经紊乱 指受自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合症。临床表现为至少有两项器官系统（心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部，泌尿生殖系统）的自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、口干、面色潮红等。患者常主诉胸痛或心前区不适，呼吸困难或过度换气，轻微用力即感过度疲劳，吞气、呃逆、胸部或上腹部烧灼感，排便次数增加，尿频或排尿困难，沉重感等。没有证据表明患者所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。患者有相信上述器官或系统可能患严重疾病的优势观念反复就诊，医生的保证和解释无济于事。

3.3.4 持续的躯体形式的疼痛障碍 是不能用生理过程或躯体疾病予以解释的持续的、严重的疼痛。情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生，经检查未发现与主诉相应的躯体病变。

躯体形式障碍的鉴别诊断［10］：①在诊断躯体形式障碍之前首先检查有无躯体疾病。某种躯体疾病可与躯体化并存，或被躯体化症状所掩盖。因此，对有躯体化症状的患者应首先进行全面的身体检查以避免误诊误治。②充分考虑抑郁障碍和焦虑障碍（特别是惊恐障碍）的可能性。抑郁症和焦虑症是躯体化最常见的两类原因，且发生率远高于躯体形式障碍，故对躯体化患者要注意抑郁障碍和焦虑障碍的识别，这有助于避免躯体化成为慢性过程以及防止抑郁障碍患者自杀的发生。

躯体形式障碍的治疗原则首先是要建立良好的医患关系，避免医源性影响，酌情给予抗焦虑、抗抑郁药物治疗，病因治疗则是针对心理冲突进行系统的心理治疗。

4 耳鸣的心理治疗

心理治疗是采用心理学的理论和技术方法，对患者的感受、认识、情绪和行为进行影响和改变，以消除、减轻或预防心理障碍。根据治疗周期之长短及参与对象的不同，心理治疗可分为个人心理治疗、夫妻心理治疗、家庭治疗、团体治疗；或可分为长期心理治疗、短期心理治疗等。在心理治疗过程中，求治者并非被动的接受治疗，心理治疗是患者在医生的帮助下自己完成自身改变的过程。因此，心理治疗有其适应的范围：①针对心理疾病及心理因素相关疾病；②被治疗者有较好的治疗动机：③有合理的治疗目标；④他们所处的环境允许他们改变；⑤能够克服学习的内部障碍。

根据治疗目标的不同，心理治疗有三个不同层次：①支持性心理治疗，即改善防御机制，维持和加强自我控制，重新建立适应性平衡。包括消除环境刺激、激励、宣泄和引导兴趣向外等；②教育性心理治疗，即分析紧张和焦虑的根源，解决无意识冲突，建立合理的认知方式，发展新的建设性行为；③重建性心理治疗，帮助发现人格中的消极方面，获得全面的自我了解，达到情绪成熟，获得人格重建。

4.1 认知行为疗法

4.1.1 认知行为治疗的理论假设 认知学派是当代心理学中的一个重要学派，其治疗方法也得到了许多实证研究的支持。认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）的基础是贝克（A.T.Beek）提出的情绪障碍认知理论，他认为认知是行为和情绪的基础，人们的适应性或适应不良性行为和情感类型是经过认知过程而产生的。这些认知过程可以被一定的“图式”（非逻辑的推论）所激活［11］。适应不良的情绪和行为与适应不良的认知有关，如果患者认为自己缺乏控制力，耳鸣症状很难改善，就可能会变得抑郁。如果认为耳鸣会影响睡眠，就可能过度关注睡眠而变得焦虑。即一个人的认知决定了他的内心体验和情绪、行为反应。治疗在于改变患者认知模式中的信念和思维方式，达到矫正情绪和行为的目的。

4.1.2 认知模式 认知治疗是以认知模式为基础的。认知模式包括核心信念、中间信念和自动思维三种成分。

从童年开始，人们在与环境的相互作用中，将一些关于自我、他人及世界的外部经验内化形成了一定的信念，其中最重要的即核心信念是根深蒂固的，即使这些核心信念人们通常不能清晰地表达，但却认为是绝对真实和正确的。因此在对情境和事件进行信息加工时，人们会以这个核心信念为指导去解释问题，并倾向选择性集中于证实自己的核心信念的信息，忽视和削弱相反的信息。在这种情况下，尽管这些信念是不正确和功能障碍性的，但人们依然坚信其正确性。例如，如果一个人在幼年时很少有在竞争中名列前茅的经历，经常会有些做不好的事情发生（也许同龄人都是难以完成的），那么就会认为自己缺乏能力，他的核心信念可能是“我缺乏控制力”。这个信念在以后面临问题情境时就会占主导地位，使他忽视或不相信自己能做好许多事情。

核心信念影响着认知的发展过程，在认知过程中还会产生许多中间信念，这些中间信念包括态度、规则和假设。例如：

态度：“不能控制是多么可怕的，我将成为功能残疾者”。

规则：“我必须利用全部精力去对抗我的症状。”

假设：“尽管我竭尽全力，也许也不会有改变。”

在这些核心信念以及中间信念的引导下，会自动产生一些快速的估价思维，这些思维叫做自动思维，如“症状太难缠了，而我又无法改变它。”通常这种自动思维产生得相当迅速而简单，在还不能清晰地意识到这些思维时，便更多的意识到随之而来的情绪反应，于是感到消极、沮丧，最终虽症状有所减轻，但主观上总也得不到满意。

4.1.3 耳鸣的认知模式 我们每个人都有过耳鸣的体验，即耳鸣其实是很容易发生的，由耳鸣引发情绪和睡眠障碍，认知因素起到了关键的作用。认知过程患者对耳鸣问题更加的关注和焦虑。核心的认知过程包括注意、感知、错误的信念和适得其反的防御性行为。这些负性的言语性认知行为加剧了情绪低落。随后出现的逐级增加的焦虑可能就导致耳鸣症状的加剧。同时，过多的灾难性的担心，心理的唤醒和沮丧是耳鸣症状的维持条件。图2反映的是核心信念与消极行为和消极情绪产生过程的示意图。图2所显示的这种循环越多，那么就更容易引发睡眠和情绪障碍。

图2 核心信念引发情绪和行为的认知图式

过多的负性的言语性认知行为导致了自主神经系统（autonomic system）的觉醒，这种觉醒是交感神经系统被激活的结果，个体陷入了一种高度警觉状态。焦虑会使个体的注意力范围变得狭窄，同时将注意力分配到耳鸣的相关的线索上去，对耳鸣相关的威胁如“晚上睡眠不好”，“白天工作不专心”等任何征兆进行内在的（比如躯体感觉）和外在的（比如情绪）管理。这种管理是一种不受意识层次决定影响的自主过程。而这种对耳鸣相关威胁的管理又引发了更多的担心和关注，从而导致个体过低地估计了夜间的睡眠质量和白天的工作效率。

4.1.4 认知矫正技术 认知治疗的核心技术是认知矫正，即帮助耳鸣患者识别引起焦虑和抑郁的思维，并纠正不恰当的假设，进行认知重构，治疗包括以下步骤：

4.1.4.1 识别不适应的认知模式

治疗首先分析和评估患者的不合理信念，不合理信念通常具有三个基本特征，即绝对化要求，过分概括化和糟糕至极。

绝对化要求指人们以自己的意愿为出发点对事物持有认为其必定会怎样或必定不会怎样的信念。这种信念通常与“必须”和“应该”这类内部语言词汇加工联系在一起，如“既然耳鸣没有器质性原因，症状就不应该再出现”，“我必须消除耳鸣，才能有好的睡眠”。持有这样的信念的患者很容易出现情绪障碍，因为症状的改善程度如果与个体的期望相悖，就会感到难以接受和适应，便陷入情绪困扰。

过分概括化是一种以偏概全的不合理思维方式。即仅仅依据事件的个别线索而不考虑其他情况，便对整个事件做出结论。这些人在遇到问题或挫折时，就会认为自己一无是处，从而产生自卑和消极情绪。如“我无法摆脱对耳鸣的关注，我完全控制不了自己，我真是很无能”。

糟糕至极是认为如果一件事情做不好将是非常可怕的，糟糕透顶，甚至是一场灾难。这会使人陷入极端的不良情绪体验之中。这种信念通常会与绝对化要求同时出现，当“必须”、“应该”不能达到时，就会认为是糟糕到了极点。如“如果耳鸣症状不消失我整个人就会崩溃了。”

4.1.4.2 与不合理信念辩论

治疗者可直截了当地向患者的不合理信念发问：“有什么证据能证明耳鸣是无法改变的？”“是否事情的结果都应该像你预料的那样？”“有耳鸣症状的人就不会有好的睡眠吗？”。一般来说，患者是不会轻易放弃自己的不合理信念的，他们会设法为自己辩解，通过螺旋式的不断提问，使患者逐渐认识到，这些不合理信念是不合乎逻辑、不符合实际情况的；这些不合理信念是不成立的；分清什么是合理的信念，什么是不合理的信念。

通过在辩论中积极提问，促进患者主动思维，这种改变认知的方法比由治疗者直接进行说服解释要更加行之有效。

4.1.4.3 以合理信念取代不合理信念

在识别自动式思维和消极认知后，治疗者应与患者一起对不适应认知模式进行真实性检验。如治疗者可以指导患者带着症状去做自己认为做不了的事情，检验其结果会不会有想象的那么糟。如果在这一过程中患者能正确评价和认识不正确的自动思维和认知错误，则正确的、更接近现实的信念就会进入患者认知图式中，这时治疗者强化这些适应性认知模式，使之取代原有的不适应认知模式。

4.2 生物反馈疗法［12］

4.2.1 生物反馈技术的理论基础 早在19世纪，人们发现诸如心率、血压和胃分泌等过程都随代谢需要和情绪状况而变化，因此就有人试图对自主和自我调节的过程作随意控制。生物反馈作为一种现代治疗技术，是20世纪60年代从实验心理学中发展起来的。

将生物反馈应用于治疗中，它是在电子仪器的帮助下，将身体内部的生理过程、生物电活动加以放大，放大后的机体电活动信息以视觉（如仪表读数）或听觉（如蜂鸣音）的形式呈现出来，使主体得以了解自身的机体状态，并学会采用某种方法，在一定程度上随意地控制和矫正不正常的生理心理变化。生物反馈可以反馈给人的信息包括肌肉的紧张度、皮肤表面的温度、脑电波活动、皮肤导电量、血压和心率等。

生物反馈治疗的基本原理依据操作性条件学习理论，让患者学会用生物反馈技术控制内脏活动，首先是了解行为结果，即通过反馈仪器显示主观努力后的生理改变状态，具体以声或光的信号呈现；同时对正确反应进行强化，治疗者对患者正确使用方法并由此获得的进步予以肯定，治疗在原则上采用“循序渐进”的方式，治疗者根据患者的学习成绩调整阈限值，一步一步地提高控制指标。最终达到能够在一定程度上自主地控制某些生理活动。

4.2.2 生物反馈的技术要点 生物反馈治疗的作用机制包括两个方面，一是利用反馈仪的信号来补充、完善体内的反馈联系通路，以达到加强对骨骼肌运动的调节能力和内脏器官活动的随意性调节，使机体的生理心理状态达到平衡；二是间接作用，即通过反馈训练，改变个体的行为模式，以达到抗应激的作用，以减少应激反应对生理心理过程的影响。

生物反馈治疗的核心技术是让患者通过仪器了解到自己可以对自身的生理指标进行适当的控制和调节，而其中的关键是要掌握放松技术。放松训练（relaxation response）是通过一定的程式训练，学会精神上和躯体上（骨骼肌）放松的一种行为治疗方法。通过放松使肌肉和精神完全松弛，以达到对机体的调节作用。放松可以通过副交感神经支配阻断交感神经支配从而降低焦虑水平。

4.2.3 生物反馈治疗的基本步骤 在实施生物反馈治疗前，首先对患者进行治疗依从性干预，向患者解释治疗的目的和方法，说明此疗法是通过自我训练来控制体内的机能，且主要靠平时练习，仪器监测与反馈只是初期帮助自我训练的手段，而不是治疗的全过程。要每天练习并持之以恒，才会有良好效果。

具体治疗步骤如下：

在非常安静、光线柔和、温度26°C左右的治疗室内，患者坐在一张有扶手的沙发或呈45度角的躺椅上，解松紧束的领扣、腰带，穿拖鞋或便鞋，坐时双腿不要交叉，以免受压，头部最好有依托物。

由治疗者给予渐进性想象放松的指导语，语调应该舒缓而轻柔。指导语可录制成配有音乐背景的音频资料播放。指导语内容如下：

“请你躺好或者坐好，调整一下姿势，尽量让自己感到舒适一点。请你轻轻地闭上眼睛，深深地吸一口气，再慢慢地呼出来。深深地吸一口气，再慢慢地呼出来。随着你的呼吸，将疲劳和紧张全都呼出去；深呼吸，把注意力慢慢地从周围环境中收回来，将注意力集中到自己的鼻尖上，感受一下气流通过鼻尖所带来的感觉，关注你的鼻尖，深深地吸一口气，再慢慢地呼出来；深呼吸，想象一下你眼前有一枝玫瑰花，鲜艳的花朵，绿色的叶子，鲜艳的花朵，绿色的叶子，慢慢地接近它，深深地闻一闻，感受一下芬芳的气息，好，慢慢地把气呼出来，深深地闻一闻，再慢慢地把气呼出来，就像这样深而慢地呼吸，在整个放松过程中请尽量保持这种深而慢的呼吸。

想象一下你眼前有一个光圈，用它扫描一下你的身体，慢慢地移动光圈到你的头顶部，感觉一下头面部的肌肉是紧张的，还是放松的，请向上抬起你的眉头，尽量上抬，保持住，再保持一会儿，感觉一下前额肌肉紧张的状态，好，放松，彻底地放松。再来一次，向上抬起你的眉头，保持住，感觉前额肌肉紧张的状态，放松，彻底地放松；现在向上提起你的双肩，尽量用力，保持一会儿，感受一下紧张的感觉，放松。再做一次，向上提起你的双肩，尽量用力，保持一会儿，放松，彻底的放松，请记住这种放松的感觉；现在尽可能使劲地把双肩往前屈，一直感觉到后背肌肉被拉得很紧，特别是肩胛骨之间的地方。拉紧肌肉，保持姿势。好，放松……；再重复一次，双肩向前屈，绷紧背部，同时把腹部也尽可能往里收，收紧腹部肌肉，感到整个躯干都被拉紧，保持一会儿……好，放松……彻底地放松；好，再来一次，双肩前驱，收紧背部、腹部肌肉，保持住，放松，再放松，体会一下放松的感觉；好，请收紧你的臀部和大腿肌肉，绷紧，保持住，保持住，好，慢慢的放松，放松；再来一次，收紧臀部和大腿肌肉，保持一会儿，放松，完全地放松。请用你的双脚脚掌和脚趾抓紧地面，同时绷紧小腿肌肉，保持一会儿，放松，再来一次，用脚掌和脚趾抓紧地面，绷紧小腿肌肉，保持住，好，放松，彻底地放松。

现在，从下到上移动光圈扫描一下身体的各个部位，看看是不是都已经放松了，移动光圈到小腿，放松小腿肌肉，移动光圈到大腿和臀部，感受一下放松的感觉，移动光圈到胸腹部，肩背部，头面部。好，现在我已经很放松了，我的两臂很松弛，两条腿发沉，我感到全身都很松弛，不想动了，我觉得很放松、很平静。

想象一下，你现在躺在厚厚的、松软的草地上，阳光照耀着我的全身，你感到很温暖、很舒适，这里的空气很清新，能够闻到青草的芳香，远处还有小鸟在歌唱，阳光照在你的身上，暖洋洋的，舒服极了，你在享受放松时温暖、愉快的感觉，并将这种感觉尽量保持一会儿、多保持一会儿……当我从10数到1时，请你慢慢地睁开眼睛。10……1，好，现在你可以睁开眼睛了，今后要经常练习这种放松的方法，它可以帮助你消除紧张疲劳，帮助你保持一个良好的状态”。

治疗者在治疗过程中注意调节反馈信号。应使阈值调整适当，使患者获得自控生物指标的阳性信号占70%，阴性信号占30%左右。当阳性信号达90%～100%时，即提高阈值的标准要求；当阳性信号只在50%左右时，则降减低阈值标准的要求，使训练循序渐进。

治疗时一个疗程约10～15次，可每周2次，其余时间在家中练习。每次治疗结束后提出下次治疗的训练目标。每次治疗后治疗者要填写治疗记录单，记录单应包括患者身份信息、病史、诊断、每次治疗的时间、基线数据、阈值和反馈指标数据及患者在家中练习的情况。要求患者每周评定症状的变化，采用标尺根据患者的主观感受对症状程度从1～10打分。

放松训练远期疗效依赖于坚持定期练习，以使患者降低患病过程中应激反应对生理心理的影响。

4.3 森田疗法［11］

4.3.1 森田疗法的基本理论 森田疗法是20世纪20年代由日本精神病学家森田正马创立的。其后他的学生高良武久进一步发展了这一理论。森田理论认为心理障碍的形成机制是由于疑病素质的存在，在偶然的诱发事件影响下，通过精神交互作用而形成神经质症状。造成心理障碍的根本原因在于人们试图以主观愿望控制客观现实而引起的精神拮抗作用增强［8］。

4.3.1.1 神经质与神经质症

所谓神经质是对神经衰弱等神经症的疾病本质的概括，神经质的症状是患者的主观感觉，而非客观疾病所在。它是疑病素质和由其引发的精神活动过程中的交互作用所致。

神经质症主要表现为患者具有某种并非器质性原因所造成的症状，如失眠症、紧张型头痛、胃肠神经官能症等。这些神经症的症状在一定程度上影响了社会功能并造成精神痛苦。患者本人对症状有内省能力，一直在做着克服症状的努力。这一类患者具有某种共同特征，即所谓疑病素质，它是一种精神上的倾向性，具有疑病素质的人，精神活动内向，内省能力强，对自己的身心活动状态异常敏感，总是担心自己的健康。

4.3.1.2 生的欲望与死的恐惧

内省和关心自己的健康本来是人人都会有的正常表现，这是一种人类本性即生存欲的表现。所谓生存欲并不仅仅是指生存的欲望，还包括希望健康地生活，求知欲强，积极努力，希望受到尊重、成功等。

患神经质症的人都是生存欲极强的人，他们并不是生来就患有神经质症，而是随着生存欲的发展，希望得到超出常人的生活，但由于某种契机诱发了其疑病体验。过强的生的欲望同时会伴有死的欲望，这种死的欲望常与害怕疾病、惧怕失败、恐惧不安等心理活动相联系。

4.3.1.3 精神交互作用与拮抗作用

所谓精神交互作用，是指因某种感觉，偶尔引起对它的注意集中和指向，那么这种感觉就会变得敏锐起来，而这一敏锐的感觉又会越来越吸引注意进一步固定于它，这样一来，感觉和注意彼此促进，交互作用的结果就形成了神经质症。这种精神活动过程就是精神交互作用的过程。

精神拮抗作用的具体表现是，当一种心理出现时，常常伴随着另一种与之相反的心理出现。例如，被耳鸣症状烦扰却又持续关注耳鸣症状；设法使自己尽快入睡却常常更加难以睡眠；想要康复的欲望越强，就越害怕不能够治愈。森田认为，这种抑制性意志是精神活动的一种拮抗作用，是不能够随意支配，过强或缺乏这种拮抗作用，人就会出现问题，神经质症患者的各种症状就是由于欲望和抑制之间的拮抗作用增强，内心冲突加剧，产生各种不安和精神痛苦。

4.3.2 森田疗法的治疗原则

森田疗法的着眼点在于矫正疑病素质，打破精神交互作用，从而消除症状。其治疗要点可概括为“顺应自然”和“为所当为”。

4.3.2.1 顺应自然

顺其自然就是要了解症状形成和发展的规律，接受症状。神经质症的患者原本没有任何心身异常，只是因为存在疑病素质，对原本正常的感觉看成是异常的或者夸大异常感觉，想排斥和控制这种感觉，使注意力固着在这种感觉上，造成注意和感觉相互加强，形成精神交互作用。症状一旦形成，所产生的担心、焦虑的情绪造成这种交互作用的继发性恶性循环。认清这一点，对自己的症状采取接受的态度，一方面不会强化对症状的主观感觉，同时，因为不再排斥这种感觉而逐渐使自己的注意力不再固着在症状上，以这样的方式打破精神交互作用而使症状得以减轻以至消除。

4.3.2.2 为所当为

与人相关的事物可分为可控性事物和不可控性事物两种。耳鸣和失眠的患者常常把能量投入对症状的关注上，为“死的恐惧”所束缚，使工作效率下降，而这种把注意固着在症状上会使耳鸣和失眠进一步加重。

森田疗法要求患者对主观上不能决定的事物，学会采取顺其自然的态度，不去控制不可控制的事物。这种态度指导性下的行为就是为所当为，即本着“生的欲望”去做应该做的事情，把一直指向内心的精神能量引向外部世界。为所当为也会是失眠者由于注意不再固着于症状而得到改善。

4.3.3 森田疗法的治疗方法 森田疗法的治疗分为住院治疗和门诊治疗两种。

4.3.3.1 住院式森田疗法

森田疗法的住院治疗分为四期。

第一期：绝对卧床期。一般为4天到一周。在此期间内，禁止患者会客、读书、谈话、抽烟等，医生也不与患者进行更多交流。除吃饭和大小便外，保证绝对卧床。住院之后首先情绪上可得到暂时的安定，但随着卧床时间延长，各种想法像云雾一样涌现，会对这种疗法的治疗效果产生怀疑，有时出现极端的苦恼甚至难以忍耐，渴望起床。在此期间内，患者必须忍受痛苦，一切听其自然，不能采取任何措施。随着患者继续坚持卧床，逐渐地会出现安静的倾向。卧床期间患者可以尽可能的去想自己的一切。其后会出现一种无聊的感觉，总想立刻起床去做点什么。由此进入第二期。

第二期：轻微作业期。仍不许患者过多的与他人交谈，禁止外出、看书等，夜间卧床时间规定为七、八个小时，白天可以到室外，作些轻微的劳动。患者晚上开始记日记。从第三天开始，逐渐放宽工作量的限制，让患者从事各种体力劳动。在第二期开始，患者会有一种从第一期的无聊中解放出来的暂时的愉快情绪，但几天之后，又会感到烦闷，甚至想停止治疗。第二期的时间是3天到一周。

第三期：普通作业期。患者可逐渐开始读书。在这期间，暂不过问患者不太愉快的情绪，只让患者努力去工作，以体验完成工作后的喜悦，培养忍耐力。作业内容主要有农活、炊事、手工操作等，另外，也做体育活动、集体游戏、绘画、欣赏音乐等。读书主要选择历史、传记、科普读物等。时间为3天至一周。

第四期：生活训练期。1至2周。在此期除了以上作业外，必要时可允许患者外出，进行复杂的实际生活。此期为出院准备期。

4.3.3.2 门诊式森田疗法

森田疗法的门诊治疗，首先需要建立良好的治疗关系。治疗的要点包括详细的体格检查以排除对躯体症状的担心；指导患者放弃对耳鸣症状的抵抗态度；建议患者不向亲友诉说症状，也建议亲友不听和不答复他们的诉说；要求患者带着症状去参加各种活动。治疗的关键是帮助患者理解顺其自然的原理。

除以上介绍的3种心理治疗方法外，还有很多其他心理学治疗方法，在此不一一赘述。

4.4 耳鸣习服疗法 耳鸣习服疗法是一种综合疗法，包括咨询和声治疗两部分内容［13］。实际上，咨询就是初步的心理诊断和治疗，它同认知行为疗法和生物反馈疗法的基本原理和内容是一致的。由耳鼻咽喉科医生进行的耳鸣习服疗法虽然疗效可达80%以上，但如果遇到心理问题比较严重或非常严重的患者，医学心理科医生仍应积极参与诊断和治疗。

1 王洪田，周颖，翟所强，等.耳鸣的心理学问题［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：14.

2 van Veen ED，Jacobs JB，Bensing J M.Assessment of disstress associated with tinnitus［J］.J Laryngol Otol，1998，112：258.

3 Lyness SA.Predictors of differences between Type A and B individuals in hear rate and blood pressure reactivity［J］.Psychological Bulletin，1993，114：266.

4 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册［J］.中国心理卫生杂志社，1999，127～131：235.

5 Newman CW，Jacobson GP，Spitzer JB.Development of the Tinnitus Handicap Inventory［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122：143.

6 石秋兰，卜行宽，王俊国，等.耳鸣致残量表中文版的研译与临床应用［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2007，27：476.

7 王洪田，耳鸣［M］.见：黄选兆、汪吉宝、孔维佳，主编.实用耳鼻咽喉科学（第二版）.北京：人民卫生出版社，2007.1 033～1 099.

8 刘蓬，龚慧涵，阮紫娟.耳鸣严重程度评估方法的研究［J］.中华耳科学杂志，2009，7：186.

9 卫生部疾病控制司，中国疾病预防控制中心精神卫生中心.中国抑郁障碍防治指南［M］.2003.102～104.

10 徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍［J］.中国行为医学科学，2004，13：359.

11 钱铭怡.心理咨询与心理治疗［M］.北京：北京大学出版社，1996.88～124.

12 陈仲庚.实验临床心理学［M］.北京：北京大学出版社，1992.98～102.

13 王洪田，黄治物，李明，等.耳鸣诊治基本原则与耳鸣习服疗法［J］.听力学及言语疾病杂志，2007，15：346.

（2008－06－11收稿）

（本文编辑 周涛）

10.3969／j.issn.1006－7299.2010.04.02

R764.45

A

1006－7299（2010）04－0312－08

* 吴阶平临床医学专项基金资助（2005－89F）

1 解放军总医院医学心理科（北京 100853）； 2 解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科

崔红（hongcui＠vip.sina.com）