经阴道彩色多普勒超声诊断卵巢黄体血肿

黄体血肿是卵巢非赘生性囊性肿物,在妇科超声检查的发现率很高,由于黄体血肿的超声表现复杂多样,临床症状不典型,易误诊为卵巢赘生性肿瘤,并且黄体血肿可自然吸收消退而无需特殊处理,因此其鉴别诊断非常重要。本研究采用经阴道彩色多普勒超声(transvaginal color Doppler sonography,TVCDS)观察45例卵巢黄体血肿患者,探讨不同时期黄体血肿的超声表现及特征,分析误诊原因。

1 材料和方法

1.1 临床资料 2006-08～2009-08在解放军第92医院妇产科就诊怀疑盆腔包块患者45例,年龄20～46岁,平均35岁,主要临床表现为突发下腹痛12例,体检发现盆腔包块10例,合并宫外孕3例,无明显临床症状20例。

1.2 仪器和方法 使用Philip iU22、Acuson Aspen型彩色多普勒超声诊断仪,经阴道探头频率5～9MHz、5～7MHz,患者排尿后取膀胱截石位,将阴道探头套无菌避孕套后轻缓放入阴道内,常规扫查子宫及双附件,发现卵巢肿物后,观察病变的大小、形态及内部回声特征,并运用彩色多普勒(CDFI)检查病变内及周边血流情况,测量阻力指数值(RI),拟诊为黄体血肿的患者嘱其下次月经干净3d后再次复查,依据检查情况部分患者随访1～3个月,直到病灶消失。

2 结果

本组45例卵巢黄体血肿,手术证实11例,随访证实34例,病变位于右侧卵巢28例,左侧17例,肿物最大者约6.84cm×5.98cm,最小者约1.73cm×2.65cm。

2.1 二维超声表现及分型 根据黄体血肿出血的量和时间不同,其声像表现多样,可分为囊性、囊实混合性、类实性3种。

2.1.1 囊性黄体血肿17例,超声表现为:①细密回声点型9例,囊内透声欠佳,暗区内可见多发细密点状回声分布(图1),此型容易与巧克力囊肿相混淆;②网状型8例,囊腔内可见许多呈网状分布的带状高回声(图2),酷似分隔。

2.1.2 囊实混合性黄体血肿23例,超声表现为:①囊实混杂型21例,囊腔内回声杂乱,可见形态不规则的实性团块,实性成分内可见不规则无回声或网格样结构(图3),团块边缘可见成角;②囊液分层型2例,实性团块沉积于囊腔底部,上方为无回声,呈分层样(图4),类似畸胎瘤的脂液分层征。

2.1.3 类实性黄体血肿5例,超声表现为:①直径＜3cm病变4例,患侧卵巢形态基本正常,病灶呈较均质等回声或低回声结节,因其回声与周围卵巢实质回声接近而不易区分边界;②直径＞3cm病变1例(大小为6.84cm×5.98cm),病灶呈类实性稍高回声团块,正常卵巢组织因受压不易清晰显示,易误诊为卵巢实质性肿瘤。

2.2 彩色多普勒 45例病灶内均未见明显血流信号显示,32例(32/45,71%)黄体血肿周边可见丰富血流信号,呈环状、半环状(图1),余13例黄体血肿周边未探及丰富血流信号,其中表现为稀疏点状血流信号7例,无明显血流信号6例,阻力指数值(RI)为0.37～0.68,平均0.45。

2.3 手术及随访结果 手术11例,5例囊腔内见凝血块形成。随访34例黄体血肿,复查病灶均呈进行性缩小,卵巢逐步恢复正常形态,其中11例(11/34,32.3%)黄体血肿1个月后复查病变基本消失,20例(20/34,58.8%)2个月后消失,3例(3/34,8.8%)3个月后消失。

2.4 误诊 超声明确诊断黄体血肿42例,诊断符合率为93%(42/45),误诊3例,2例误诊为巧克力囊肿,1例误诊为畸胎瘤。

图1 黄体血肿早期,囊腔内充满新鲜出血,呈细密点状回声,CDFI示囊壁周边可见“半环状”血流信号 图2 黄体血肿内可见许多网状分布的带状高回声,呈“渔网样” 图3 囊实混合型黄体血肿,内可见实性团块,由血凝块组成 图4 黄体血肿上方为无回声的血清,下方为血凝块,呈“分层样”

3 讨论

3.1 黄体血肿生理及临床表现 卵泡排卵后,黄体形成,排卵后7～8d,黄体血管达到高峰,由于黄体壁上的血管缺乏肌层组织,容易破裂引起囊内出血,形成黄体血肿;同时排卵时卵泡膜层破裂导致出血,潴留在黄体腔内,也是黄体血肿形成的原因之一,因此,黄体血肿多见于月经的中后期[1]。黄体血肿形成的生理特点决定其多发生于生育年龄妇女,青春早期和儿童期少见[2],患者大都无明显临床症状,常见症状为突发的下腹不适、疼痛。

3.2 黄体血肿超声表现 黄体血肿一般经历急性出血、血凝块形成和溶血3个阶段[2],不同时期其声像表现也不断发生改变,超声表现的多样性及多变性是黄体血肿区别于卵巢其他赘生性病变的重要特征,掌握其生理演变过程有助于对声像图的理解。

3.2.1 黄体血肿早期 囊腔内充满新鲜出血,超声表现为囊内暗区充满细密点状回声,呈典型囊性改变。

3.2.2 黄体血肿中期 血液开始凝固,由于纤维蛋白丝渗出,囊腔内可见呈“网样”分布的带状高回声,这被广泛认为是诊断黄体血肿的一个重要征象[2～4],囊内血凝块形成后,病灶回声显著增高,类似实性团块回声,有时由于血清析出,囊腔内可产生分层现象,即上方为无回声的血清,底部为血凝块[1]。这个阶段超声表现最为多样,可呈囊性、囊实混合性及类实性改变。

3.2.3 黄体血肿晚期 血肿逐渐吸收变小,囊腔萎缩,增厚的囊壁可使病灶表现为类实性结节[3],因其回声与周围卵巢组织回声接近而不易分辨,如CDFI能显示结节周边有环状、半环状血流信号则有助于勾勒出病灶的边界。

3.3 CDFI对诊断黄体血肿的价值 本组32例(32/45,71%)黄体血肿周边可见环状、半环状血流信号,这一特征性的声像改变对诊断黄体血肿很有意义,也客观反映了黄体是人体内含血流量最高的组织之一[5],这是由于黄体的发育和成熟依赖于新生血管的形成,成熟黄体约50%为内皮细胞,形成广泛而密集的血管网[6]。另13例黄体血肿周边未探及丰富血流信号考虑与检查时机有关,因未受精的卵细胞在排卵后9～10d黄体开始萎缩,血管减少,故检测黄体血流的最佳时间应在排卵后1周左右。

3.4 黄体血肿吸收 有学者通过对33例黄体血肿的随访,发现从第一次超声检查到病灶完全消失所需时间为1.5～12周(平均5.5周)[7],这与本次研究所观察34例黄体血肿的吸收时间大致相符,也提示检查者对于一时难以鉴别且又无急腹症指征者,短期内超声随访观察是确诊黄体血肿的有效办法。

3.5 鉴别诊断

3.5.1 巧克力囊肿 两者囊腔内均为积血,有相似的超声表现,容易误诊。黄体血肿多为单侧发生,境界清晰,而巧克力囊肿50%以上累及双侧卵巢,囊壁较厚,囊肿多与周围组织紧密粘连[8],患者多伴有痛经病史,行经期囊肿增大,随访病灶持续存在。本组2例误诊为巧克力囊肿,患者均有痛经病史,坚持随访可避免误诊。

3.5.2 畸胎瘤 黄体血肿内的实性成分由血凝块组成,边缘可见成角,而畸胎瘤内的团状回声多由脂肪、毛发所组成,边界圆顿、无成角现象,回声较血凝块更强,后方常伴有声影,其分层现象的产生也与黄体血肿不同,线上方为脂质成分,呈密集细小回声点,下方为无回声液性暗区[8],声像表现正好与黄体血肿相反。本组1例囊实混合型黄体血肿因血凝块回声较强而误诊为畸胎瘤,考虑为长时间机化所致。

3.5.3 卵巢囊腺瘤 黄体血肿内的“网状”分隔光带是由纤维蛋白丝交织排列而成的,数量众多,分布无规律,而囊腺瘤内的分隔光带更厚,回声更强,分布趋于合理,分隔数量通常少于20,因为是真正的组织分隔,内含血管,CDFI于分隔上可检测出血流信号[4]。

3.5.4 卵巢实质性肿瘤 CDFI于卵巢实质性肿瘤内大都可检测出血流信号,而黄体血肿本质为囊性结构,囊腔内为积血,内部无血流信号显示,随访病灶进行性变小,内回声逐渐减低。

综上所述,经阴道彩色多普勒超声不仅能在形态学上清晰观察黄体血肿的内部结构,而且对病变特征性血流的检出也有很高的敏感性,对黄体血肿的诊断及鉴别诊断有重要价值。

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