异位妊娠(腹膜外髂外静脉与髂内静脉交叉处)1例

伊咏

1 资料

1.1 一般资料 患者 24岁,住院号 38682,因停经 46 d,下腹隐痛 1日于 2010年 3月 30日入院。曾行人流 1次。既往 17岁患右侧卵巢囊肿,在当地医院行右侧输卵管切除术。

1.2 查体 体温 36.7℃,脉博 82次/min,血压:110/75mm Hg,一般状况良,心肺听诊无异常。腹软,左下腹压痛(-)、反跳痛(-),肌紧张(-),移动性浊音(-),肝脾肋下未触及。妇科检查:未查。彩超:子宫大小约为 59×52mm,形态正常 ,宫内未见 GS,左卵巢未显示,左附件区见混合回声,大小18×16 mm,内见无回声,大小 10×5mm,见卵黄囊样结构及胎心搏动。右附件区见迂曲扩张的管型结构,最宽 30mm。右附件区另见一囊性结构,大小 24×19mm,壁厚 4mm。子宫后方见液性暗区,深约 8mm。双髂窝未探及液性暗区。尿HCG阳性。血 HCG 4555.20 IU/L。临床诊断:异位妊娠向患者及家属交待病情,保守治疗成功机率较低。患者及家属要求腹腔镜手术

2 方法

2.1 第一次手术记录:患者取仰卧位待全麻醉生效后取平卧位,常规消毒外阴及下腹部手术野皮肤,铺无菌巾单,消毒外阴及阴道黏膜,上通液管。取脐缘下横型切开皮肤 1.0cm,10mm chock刺入腹腔,气腹形成后插入腹腔镜;镜下所见:见子宫稍大孕 50天大小。右侧输卵管广泛性增粗并与卵巢粘连紧密悬吊于盆腔侧后壁,未见伞端,左侧附件区未见卵巢及输卵管,大网膜与部分肠管与左侧子宫角部及左侧盆壁粘连紧密。在下腹部相当于麦氏点及其左侧对应部位分别穿刺1cm及0.5cm穿刺孔;进入器械,先将左侧粘连带钝性分离,使子宫左侧角与粘连带游离,分离面电凝止血。仔细探查在左侧附件区,未见卵巢输卵管及异位妊娠包块。再将右侧附件整体与盆壁之粘连带钝性分离,因右侧卵巢与输卵管粘连紧密,无法将两者充分游离,先将输卵管伞端游离,再将输卵管增粗部位造口,有黄色液体流出未见绒毛组织。探查盆腔及其周围组织亦未见异位妊娠包块。台下助手协助将美蓝推入宫腔,阻力不大,腹腔镜下见右侧输卵管开窗处及其伞端有美蓝流出,同时立即请 B超室主任张劲松会诊,手术台上超声检查宫腔内积液未见妊娠囊,宫腔外未见明显包块。生理盐水冲洗腹腔,无活动性出血,清点器械纱布无误;排空腹腔内气体,取出腹腔镜及各套管,缝合皮肤切口,术毕。术后诊断:异位妊娠?右侧输卵管积水一次手术术后情况,因术中未见异位妊娠病灶,术后第五日,自诉偶有左下腹痛。查:体温:36.7℃,脉搏 78次/min,一般状况可,心肺听诊无异常。腹软,切口无红肿渗出,愈合良。左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张。无阴道流血。术后复查血常规回报未见异常。昨日提检血 HCG回报:13142.56 IU/L。复查阴道彩超:宫内未见 GS,髂血管旁见混合回声,大小24×17mm,其内可见卵黄囊,可见胎芽,胎心率 119次/min。考虑异位妊娠病灶仍然存在,向患者及家属交待病情,建议暂保守治疗。患者及家属表示同意此治疗方案。指示:肌注MTX 60mg并顿服米非司酮 150mg杀胚治疗。密切观察病情变化。该患术后第七日,自诉下腹痛加重。查:体温:36.0℃,脉搏 80次/min,一般状况可,心肺听诊无异常。腹软,切口无红肿渗出,愈合良。左下腹压痛(+),反跳痛(+),无肌紧张。无阴道流血。宫颈举痛(+),摆痛(+)。复查阴道彩超:宫内未见 GS,子宫左侧可见低回声 25×18mm,边界清,其内未见胎芽及胎心,其上方可见 58×32mm的囊性结构,边界清。考虑杀胚药物起效,异位妊娠流产可能。指示:再次肌注 MTX 60mg杀胚治疗,并静点巴曲亭止血治疗。继续抗炎治疗。密切观察病情变化。于术后 第九日患者仍有腹痛,查:体温:36.0℃,脉搏 74次/min,一般状况可,心肺听诊无异常。腹软,切口已拆线,无红肿渗出,愈合良。左下腹压痛(+),反跳痛(+),无肌紧张。无阴道流血。今日复查血HCG回报:18204.02IU/L,再次复查超声提示宫内未见 GS,子宫左侧可见低回声 25×18mm,边界清,其内未见胎芽及胎心,其上方可见 58×32mm的囊性结构,边界清。该患者自觉症状较重,血HCG值持续上升,虽然未见胎心但考虑胚胎未完全杀死,若继续保守治疗,胚胎因其位置较特殊,位于髂血管旁,有侵蚀大血管,引起大出血可能,故向家属交待病情,决定立即行剖腹探查术。行术前准备。

2.2 第二次手术情况 硬膜外麻醉生效后取仰卧位,术野皮肤常规消毒,铺无菌手术巾,切除原瘢痕组织,切开脂肪层,切、剪开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,切、剪开腹膜,见腹腔内有大网膜与腹膜,肠管及其子宫周围组织广泛粘连,剥离粘连带,游离子宫,并且充分暴露子宫左侧附件区,未见左侧卵巢组织,及输卵管组织,但其附件断端处及其周围组织增厚并且粘连与左侧盆壁,分离较困难,未见包块。请超声张劲松主任会诊,超声配合下仔细探查 并且在其指引下,于膀胱左侧腹膜外分离至髂内静脉与髂外静脉之间交叉处发现孤立异位妊娠病灶位(如图所示),包块约 2×2cm大小,与周围组织粘连,刺破包块,用卵圆钳钳夹出绒毛组织,剥离面压迫止血 ,并留置引流管一根 ,剥除物送病理清点纱布器械无误,逐层关腹。术中经过顺利,麻醉满意,出血约 50m l,导出淡黄色尿液约 300ml,输液 1300m术后诊断:异位妊娠(腹膜外髂外静脉与髂内静脉交叉处)

二次手术术后情况:患者术后体温、脉搏正常,一般状态可,腹平软,切口愈合良,无红肿及渗出。阴道无流血及异常分泌物。于术后第六日复查血常规回报未见异常。血 HCG回报:488.86 IU/L。出院。嘱其定期复查血HCG至正常。有异常随诊。

3 结论

正常妊娠时,孕卵着床于子宫体部内膜,当孕卵在子宫体腔以外着床发育,称为异位妊娠。包括输卵管妊娠,腹腔妊娠,卵巢妊娠,宫颈妊娠及子宫残角妊娠。该病例为腹膜外髂外静脉与髂内静脉交叉处异位妊娠极其罕见。